CASOS CLÍNICOS – LASERTERAPIA BAIXA POTÊNCIA E ULTRASSOM TERAPÊUTICO

4. 
   

Caso 1 – Ultrassom terapêutico 

AC é uma mulher de 20 anos, estudante universitária. Ela sofreu ruptura completa de tendão calcâneo esquerdo 6 semanas atrás enquanto jogava voleibol, e o tendão reparado cirurgicamente 2 semanas depois. Ela foi encaminhada à fisioterapia com o objetivo de retornar à prática esportiva o mais rápido possível, livre de dor. Ela referiu discreto desconforto no local da incisão cirúrgica que aumenta quando anda. Sua perna ficou em uma tala gessada e AC andou sem descarga de peso sobre a perna esquerda, usando auxílio bilateral de muletas, durante 4 semanas no pós-operatório. A tala foi removida ontem, e ela foi instruída a andar realizando descarga parcial de peso de acordo com a tolerância, usando “bota” de salto. Ela foi instruída a evitar corridas e saltos por mais 6 semanas. 

Nos testes e medidas, a paciente apresentou restrição de ADM passiva para dorsiflexão de -15º na perna esquerda comparados com +10º na direita. Há também leve edema, rigidez e vermelhidão na área da incisão cirúrgica e atrofia da panturrilha esquerda.  Todas as demais medidas estão dentro dos limites de normalidade. 

Perguntas: 

1. O que o edema, a rigidez e o eritema indicam? 

2. Como o ultrassom pode ajudar esta paciente? 

3. Que contra-indicações deveriam ser verificadas antes de aplicar o ultrassom nesta cliente? 

4. Descreva a técnica, parâmetros ajustáveis, cuidados a serem tomados e posicionamento durante a aplicação da técnica.  

Caso 2 – Laserterapia de baixa potência 

HO é um arquiteto de 38 anos de idade, portador de artrite reumatóide (AR). Foi encaminhado para a fisioterapia por causa da rigidez e da dor, particularmente nas articulações das mãos. Em tratamentos anteriores, ele foi instruído a fazer exercícios de ADM, atualmente realizados 3 vezes por semana. O trabalho do paciente inclui atividade manual no uso do computador e desenho dos projetos. Ele julga estar realizando essas tarefas de forma mais lenta, percebendo dificuldade para realizar alguns trabalhos de precisão. Demonstra preocupação de que isso afete a sua atividade laboral. 

A medicação de HO abrange ibuprofeno e metotrexato que proporcionam algum alívio à dor e rigidez das mãos. 

Nos testes e medidas, o paciente aparenta estar saudável de forma geral, embora caminhe de forma bastante rígida. Ele relata dor nas mãos na intensidade 4/10 em repouso e 7/10n com o movimento, e que as mãos apresentam rigidez particularmente nas primeiras horas matinais. A ADM encontra-se reduzida nas articulações de ambas as mãos, com leve desvio ulnas nas articulações metacarpofalangeanas.  

Goniometria passiva em várias articulações: 

• Flexão interfalangeana do polegar: D = 80º E = 80º 
• Extensão IF do polegar: D = -20º E = -20º 
• Flexão da articulação proximal IF do dedo indicador: D = 90º E = 90º 
• Extensão da articulação proximal IF do dedo indicador: D = -20º E = -25º 
• Flexão da articulação PIF do dedo médio: D = 100º E = 90º 
• Extensão da articulação PIF do dedo médio: D = -20º E = -30º 

A força de preensão foi 4/5 bilateral, limitada pela dor e rigidez. 

Perguntas: 

1. Quais seriam os objetivos para a laserterapia? 

2. Que outras intervenções (cinesioterapia) deveriam ser consideradas? 

3. Quais os cuidados e precauções antes do uso devem ser verificados antes de aplicar da laserterapia de baixa potência nesse cliente? 

4. Descreva a técnica, parâmetros ajustáveis, cuidados a serem tomados e posicionamento durante a aplicação da técnica.  

Casos clínicos - Diatermia e Radiação Ultravioleta

ESTUDOS DE CASOS CLÍNICOS

Os estudos de casos que se seguem resumem os conceitos de diatermia e/ou radiação ultravioleta discutidos em sala de aula.

Estudo de caso 1. Capsulite Adesiva

AL é professora de 45 anos de idade. Ela foi diagnosticada com capsulite adesiva no ombro direito e foi encaminhada à fisioterapia. Ela relata rigidez no ombro, com sensação de aperto no final do movimento. Embora consiga realizar a maior parte de suas atividades instrumentais de vida diária, ela relata dificuldade para alcançar coisas altas o que interfere no alcance de objetos em prateleiras altas e tem dificuldade ao vestir roupas apertadas.

O exame objetivo revela restrição de ADM ativa e passiva no ombro direito e restrição passiva glenoumeral de articulação inferior e no deslizamento posterior. Todos os outros testes, incluindo limite de movimentação cervical e de cotovelo, força e sensação das extremidades superiores estavam dentro dos limites de normalidade.

ADM ombro:

Ativa	D	E
Flexão	120º	170º
Abdução	100º	170º
Mão atrás das costas	Direita 5 polegadas abaixo da esquerda
Passiva
Flexão	130º	175º
Abdução	110º	175º
Rotação interna	50º	80º
Rotação externa	10º	80º

Quais são os objetivos de tratamento para essa paciente?

Que tipo de diatermia seria a mais apropriada?

Como seria o melhor posicionamento da paciente durante o tratamento?

Quais as contra-indicações deveriam ser averiguadas antes da intervenção?

Quais parâmetros (dose, tempo de tratamento) e técnica utilizada para a terapia?

O que deveria ser feito além da diatermia?

Qual (is) parâmetro(s) o fisioterapeuta deveria utilizar para acompanhar a evolução do quadro?       

Estudo de caso 2. Úlcera de pressão sacra

KU é um homem de 90 anos de idade. Apresenta úlcera de pressão próxima ao maléolo lateral do membro inferior esquerdo. Ele está acamado, minimamente responsivo e dependente para todos os movimentos no leito e atividades de alimentação. Ele consegue engolir, mas come muito pouco. O tratamento até agora consistiu em um acentuado desbridamento e curativo. Embora o tratamento tenha reduzido a secreção amarela, houve uma pequena mudança na área da ferida no último mês.

A úlcera de pressão tem 6 x 5 cm e 3 cm de profundidade na área mais profunda. Não há saída de exsudato. Aproximadamente 70% da ferida estão vermelhas e granuladas e 30% estão cobertos com secreção amarelada.   

Quais são os objetivos de tratamento para esse paciente?

Das terapias discutidas até o presente momento, qual tipo de terapia poderia ser utilizada?

Com que freqüência a terapia deverá ser utilizada?

Quais os parâmetros para prescrever a dose da terapia? Qual o posicionamento e cuidados durante a terapia?

Quais contra-indicações deverão ser averiguadas?

Que outros aspectos do cuidado com a ferida são importantes para esse paciente?

Qual (is) parâmetro(s) o fisioterapeuta deveria utilizar para acompanhar a evolução do quadro?       

Caso clínico termoterapia superficial por calor

O estudo de caso citado abaixo resume alguns conceitos de termoterapia superficial por calor discutidos em aulas. Com base no caso apresentado, peço-lhes para propor os objetivos do tratamento e em seguida comentar os fatores a serem considerados na seleção dos recursos supracitados como a intervenção de escolha. Além disso, vocês terão que comentar qual o agente de termoterapia superficial por calor ideal para promover o progresso rumo aos objetivos.

Exame: LH é uma mulher de 67 anos de idade que procurou o serviço de fisioterapia para avaliação e tratamento por apresentar diagnóstico de artrose das mãos. Ela acusa rigidez e dor em todas as articulações dos dedos, o que dificulta segurar utensílios de cozinha e realizar outras atividades domésticas, além de dor ao escrever. Ela relata que esses sintomas tem piorado nos últimos 5 anos e se intensificaram no mês passado desde que suspendeu o uso de anti-inflamatórios não esteroidais devido a efeitos gástricos colateriais.

Teste e Medidas: O exame revela rigidez e ADM de flexão restrita das articulações interfalangianas proximais dos dedos 2 a 5 a aproximadamente 90 graus e ligeiro desvio ulnar nas articulações carpometacarpianas bilateralmente. As articulações não se apresentam quentes ou edematosas, e a sensibilidade está inalterada em ambas as mãos.

Responda

1.       Essa condição é inflamatória aguda ou crônica?

2.       Quais seriam os objetivos para o tratamento desse paciente?

3.       O que deve ser considerado antes do uso de calor em um paciente com condição inflamatória?

4.       Quais contra-indicações deverão ser verificadas antes do uso do recurso?

5.       Que tipos de termoterapia seriam adequadas para esta paciente (descrever a técnica de aplicação, posicionamento do paciente, tempo de aplicação, cuidados a serem tomados e orientações)?

6.       Quais tipos seriam inadequadas?

Termoterapia superficial por calor

1.       Efeitos do calor

a.        Efeitos Hemodinâmicos

                                                               i.      Vasodilatação

b.       Efeitos neuromusculares

                                                               i.      Variações na velocidade de condução nervosa e velocidade de disparo

                                                              ii.      Aumento do limiar da dor

                                                            iii.      Variações na força muscular

c.        Efeitos metabólicos

                                                               i.      Aumento do metabolismo

d.       Alteração na extensibilidade do tecido

                                                               i.      Aumento da extensibilidade do colágeno

2.       Indicações do calor superficial

a.        Controle da dor

b.       Aumento da ADM e diminuição da rigidez articular

c.        Recuperação acelerada

3.       Contraindicações ao uso da termoterapia

a.        Hemorragia recente ou iminente

b.       Tromboflebite

c.        Alterações da sensibilidade

d.       Déficit cognitivo

e.       Tumor maligno

f.         Radiação infravermelha nos olhos

4.        Precauções ao uso da termoterapia

a.        Lesão aguda ou inflamação

b.       Gravidez

c.        Déficit circulatório

d.       Regulação térmica deficiente

e.       Edema

f.         Insuficiência cardíaca

g.        Existência de objetos metálicos nas proximidades

h.       Aplicação em feridas abertas

i.         Em áreas onde cremes que causam sensação de calor quando aplicados à pele tenham sido aplicados recentemente

j.         Nervos desmielinizados

5.       Modalidades de termoterapia superficial por calor

a.        Parafina

b.       Fluidoterapia

c.        Lâmpadas infravermelhas

d.       Imersão em turbilhão ou banheira de hidromassagem

e.       Banho de contraste

6.       Registro no prontuário

a.        Área do corpo a ser tratada

b.       Tipo de agente de calor utilizado

c.        Parâmetros

                                                               i.      Temperatura ou potência do agente

                                                              ii.      Quantidade e tipo de camadas utilizadas

                                                            iii.      Distância entre o agente e o paciente

                                                            iv.      Posição ou atividade do paciente

                                                              v.      Duração do tratamento

                                                            vi.      Resposta à intervenção

·         Efeitos do calor - Efeitos Hemodinâmicos – vasodilatação

Os agentes de calor superficiais produzem vasodilatação mais pronunciada no local dos vasos sanguíneos cutâneos, onde causam maior variação de temperatura, e uma dilatação menos pronunciada nos vasos mais profundos que correm através dos músculos, causando pouca ou nenhuma variação de temperatura.

Entre os mecanismos propostos para explicar a vasodilatação causada pela termoterapia pode-se citar:

o    ↑temperatura – ativação de termorreceptores cutâneos – relaxamento do músuclo liso – vasodilatação (ativação reflexa direta na musculatura lisa vascular).

o    ↑temperatura - ativação de termorreceptores cutâneos – inibição da resposta simpática (inibição de gânglio espinal toraco-lombar) - ↓ na contração dos músculos lisos – vasodilatação local e em vasos distais.

o    ↑temperatura – ↑liberação de óxido nítrico – vasodilatação.

Dica Clínica: Agentes superficiais de calor não aquecem até a profundidade da maior parte dos músculos. Para isso ocorrer, deve-se prescrever o uso de exercícios ou modalidades de calor profundo, tais como ultrassom ou diatermia.

·          Efeitos do calor - Efeitos Neuromusculares – Variações na velocidade de condução nervosa e velocidade de disparo

A elevação da temperatura aumenta a velocidade da condução nervosa e diminui a latência de condução dos nervos sensitivos e motores. Embora as implicações clínicas desses efeitos não sejam bem compreendidas, eles podem contribuir para redução da sensação de dor ou para a melhor circulação que advém do aumento da temperatura do tecido.

Foi também verificado que a velocidade (freqüência) de disparo do nervo muda em resposta a variações de temperatura. A elevação da temperatura muscular a 42ºC resulta em uma velocidade de disparo mais baixa dos fusos musculares eferentes do tipo II e gama (Motor: medula – fuso) e aumento na velocidade de disparo das fibras tipo Ib dos OTGs (Sensitivo: OTG – medula). Julga-se que essas variações nas velocidades de disparo dos nervos contribuem para uma redução na velocidade de disparo dos neurônios motores alfa e conseqüentemente redução do espasmo muscular. O decréscimo na atividade dos neurônios gama causa queda na capacidade de alongamento dos fusos musculares, reduzindo o disparo de aferentes. A diminuição na atividade aferente dos fusos causa queda na atividade dos neurônios motores alfa e no relaxamento da contração muscular.

Fuso muscular: músculo estirado ou alongado – estiramento do fuso – envio de aferência sensitiva do fuso para a medula (via sensitiva IA) – resposta reflexa (contração das fibras musculares agonistas e estímulo inibitório para as fibras do músculo antagonista - via motoneurônio alfa). Além disso, contração das fibras intrafusais – motoneurônio gama. 

OTGs: sinalizam alongamento máximo do músculo e contração ativa – neurônios sensitivos Ib (OTG – medula) – retorno informação reflexa via motoneurônio alfa para musculatura agonista (estímulo inibitório) e para a musculatura antagonista (estímulo excitatório).

·         Efeitos do calor - Efeitos Neuromusculares – Aumento do Limiar da Dor

Aumento do limiar da dor. Mecanismos: ativação do mecanismo de controle espinal (direta). Redução da isquemia (vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo) e espasmo muscular ou facilidade de recuperação tecidual (indireta).

·         Efeitos do calor - Efeitos Neuromusculares – Variações na Força Muscular

Redução da força e resistência muscular. Mecanismo: Redução do disparo das fibras eferentes por aquecimento de nervos motores (eferente gama – fibras intrafusais e IB - OTGs). Por sua vez, isso diminui a velocidade de disparo do motoneurônios alfa.

·         Efeitos do calor - Efeitos metabólicos – Aumento do Metabolismo

O calor aumenta a velocidade das reações químicas endodérmicas, incluindo a velocidade das reações biológicas enzimáticas.

Deslocamento da curva de dissociação da oxi-hemoglobina para a direita, disponibilizando mais oxigênio para reparo tecidual.

Aumento da velocidade de fluxo sanguíneo.

·         Efeitos do calor – Alteração na Extensibilidade do Tecido –↑ Extensibilidade do Colágeno

A aplicação de calor nos tecidos moles antes de alongamento prolongado facilita atingir a deformação plástica em que o tecido aumenta e mantém o seu comprimento. Ocorre organização das fibras de colágeno e mudanças na viscoelasticidade das fibras.

·         Indicações do Calor Superficial – Controle da Dor

- Ativação de termorreceptores cutâneos e fechamento do portão da dor por ativação de vias descendentes (direta).

- Diminuição do espasmo muscular ou redução da isquemia (indireta).

·         Indicações do Calor Superficial – Aumento da ADM e Rigidez Articular

- Aumento da extensibilidade do colágeno do tecido mole.

Dica Clínica: Para o aumento da extensibilidade dos tecidos moles antes do alongamento, utilize um agente que aquecerá o tecido que necessita ser alongado.

·         Indicações do Calor Superficial – Recuperação Acelerada

- Aumento da circulação e da atividade enzimática, e do aumento da oferta de oxigênio para os tecidos. O aumento da circulação acelera a emissão de sangue aos tecidos, levando oxigênio e outros nutrientes e removendo os resíduos.

Leitura Obrigatória para os Alunos

Adotada: KITCHEN, S.; BAZIN, S. Eletroterapia prática baseada em evidências.

Capítulo: 9 - Calor e frio: métodos de condução. p. 129 a 132.

Para Saber Mais

Título: PRENTICE, W. E. Modalidades terapêuticas para fisioterapeutas.

Capítulo: 9 - Modalidades infravermelhas. p. 203 a 210.

Monitora da disciplina Recursos Terapêuticos Primeiro semestre de 2017

Amanda Cristina Fernandes

E-mail: Amanda Fernandes<amandacristina40@gmail.com>

WhatsApp: 38 99912 7785

Na próxima aula (19 de junho) teremos a presença da monitora e aproveitaremos para organizar a dinâmica dos encontros de acordo com a disponibilidade de vcs e dela.

Questões próximas aulas da disciplina Recursos Terapêuticos

Comentários sobre calor específico de uma substância

*Calor específico = representa a quantidade de energia necessária para elevar de 1 ^oC a temperatura de 1 g da substância considerada.

 A parafina, com um ponto de derretimento de aproximadamente 540C, é combinada com um óleo mineral, tal como a parafina líquida, para produzir um banho com a temperatura controlada na faixa de 420c a 50)C. Essas temperaturas são mais altas do que seria tolerado se a parte do corpo fosse colocada em água quente. Isso ocorre porque o *calor específico da parafina é menor do que o da água (2,72 kJ/Kg por grau centrígrado para a parafina e 4,2 kJ/Kg por grau centígrado para a água).

Kitchen, S. Eletroterapia “prática baseada em evidência”. Editora Manole.  

Questões sobre controle da temperatura corporal

1). Explique fisiologicamente como ocorre o controle da temperatura corporal quando um sujeito é submerso em água quente a 35 ⁰C.

2). O que ocorre, em termos de perda de calor, quando há movimento da água aquecida?

3). Explique fisiologicamente como ocorre o controle da temperatura corporal quando um sujeito é submerso em água fria (15⁰C).

4). Quais fatores influenciam a taxa de transferência de calor. Explique como estes fatores influenciam.

5). Quais são os efeitos físicos do calor?

6). Qual a diferença entre calor vs temperatura.

Questões sobre cronologia da inflamação

1). Após os leucócitos “deixarem” os vasos sanguíneos, a migração tecidual destes para o local da infecção ou lesão é mediada através de qual substâncias que atuam como um fator quimiotático? Discorra brevemente sobre o assunto.

2). Após uma lesão aguda do tornozelo, o tecido lesado foi amplamente substituído por capilares, fibroblastos e colágeno. Uma variedade de células inflamatórias está presente. Quais células inflamatória desempenha um papel importante no processo de cura? E qual a intervenção do fisioterapeuta nessa fase?

3). Descreva as características das 3 fases do processo de cicatrização, quais os sinais clínicos e a intervenção fisioterapêutica em cada caso.

4). Imediatamente após lesão aguda, inicia-se uma cascata de resposta inflamatória aguda que é necessária para o processo de cicatrização-reparo das células lesionadas. Assim, descreva as principais alterações que ocorrem na fase inflamatória aguda da lesão.

·         Alterações ultra-estruturais

·         Alterações metabólicas

·         Alterações hemodinâmicas

·         Alterações permeabilidade

·         Migração, marginação e diapedese leucocitária

·         Fagocitose celular

5).  Quais são os principais fatores que desencadeiam os sinais flogísticos de inflamação abaixo descritos:

·         Ciclo dor-espasmo-dor

·         Calor

·         Rubor

·         Edema

·     Perda da função 

6). Após a fase inflamatória aguda, o processo pode evoluir para reparação fibroblástica e posteriormente maturação do tecido ou pode evoluir para a cronicidade. Comente (mencione também quais são os principais eventos ocorridos nestas fases mencionadas).

7). Quais fatores poderão retardar o processo de reparo tecidual. Comente o que os fisioterapeutas poderiam fazer para minimizar estes efeitos.

8). Após a fase inflamatória aguda, o processo pode evoluir para reparação fibroblástica e posteriormente maturação do tecido ou pode evoluir para a cronicidade. Comente (mencione também quais são os principais eventos ocorridos nestas fases mencionadas).

Fisiologia da dor

1). Você é capaz de definir dor?

2). Por que cada pessoa reage de forma diferente à dor?

3). Diferencie os tipos de dor.

4). Explique porque fazer pressão em local após pancada (lesão) pode aliviar a dor.

6). Comente porque o calor em local com dor-espasmo-dor pode reduzir a dor.

7). A dor pode inibir a dor. Comente esta afirmativa.

8) Explique neurofisiologicamente como ocorre a modulação da dor quando o terapeuta orienta o paciente a realizar movimentos de pequenas amplitudes com a articulação com dor. 

Termoterapia por frio (crioterapia) - caso clínico

Caso 1: Exame: WF é um professor do sexo masculino, com 38 anos de idade. Ele lesionou seu joelho esquerdo há 3 meses jogando futebol, e foi tratado de forma conservadora com anti-inflamatórios não esteróides e fisioterapia por 6 semanas, apresentando uma melhora moderada nos sintomas. Entretanto, ele não consegue retornar às atividades esportivas devido à dor contínua no joelho medial. Uma ressonância magnética realizada 2 semanas atrás revelou lesão de menisco medial. Diante disso, o paciente foi submetido a uma artroscopia para menisectomia há 4 dias. O referido paciente foi encaminhado à fisioterapia para avaliação e tratamento. Na avaliação, WF acusa dor no joelho, que reduziu de 9/10 para 7/10 desde a cirurgia, mas aumenta com descarga de peso sobre o membro lesionado. Os seus movimentos estão limitados às tarefas instrumentais e de vida diárias e ele relata rigidez no joelho.

Teste e Medidas: O exame objetivo revela moderado aquecimento no joelho esquerdo (face Antero-medial), com restrição da ADM a -10 graus de extensão e 85 graus de flexão. O paciente deambula sem auxílio para locomoção, mas com fase diminuída no lado ipsilateral à lesão e com o joelho semi-fletido (30 graus de flexão) durante o ciclo da passada. A perimetria do joelho esquerdo no nível médio-patelar é de 45 cm e, no joelho direito de 38 cm.

Responda

1). Quais seriam os objetivos para o tratamento desse paciente?

2). Que sinais e sintomas nesse caso podem ser tratados por termoterapia superficial por frio (crioterapia)?

3). Quais contra-indicações deverão ser verificadas antes do uso do recurso?

4). Quais aplicações de crioterapia seriam adequadas para esse paciente (descrever a técnica de aplicação, posicionamento do paciente, tempo de aplicação, cuidados a serem tomados e orientações)?

5). Quais não seriam adequadas?  

Outras questões sobre crioterapia:

1). Por que ocorre uma coloração vermelho intensa/bonina quando se resfria o tecido com crioterapia? Isso ocorre devido a vasodilatação induzida pelo frio ou dissociação da oxi-hemoglobina? Explique.

2). Por que ocorre o controle da dor quando se resfria uma área? Explique o mecanismo fisiológico.

3). Porque o saco com gel resfriado diretamente sobre a pele queima a pele e o gelo moído dentro de saquinho pode ser aplicado diretamente sobre a pele?

4). Por quê é importante fazer pressão externa e elevação junto a crioterapia?