Exame especial recursos terapêuticos

Data: 26 de fevereiro de 2014 (quarta-feira).
Horário: 18h.
Local: clínica-escola de fisioterapia.

Entorse lateral (inversão) de Tornozelo

História: MC é um jovem estudante de 23 anos. Ele lesionou seu tornozelo durante uma partida de futebol na escola. Ele foi visto pelo médico ainda em campo e diagnosticado com entorse lateral de tornozelo grau II. Seu tornozelo foi envolto em gelo e ele foi enviado ao vestiário para acompanhamento imediato do fisioterapeuta. O paciente foi orientado a usar muletas sem descarga de peso sobre o tornozelo lesionado para preservá-lo.

Teste e Medidas: A inspeção visual mostrou que o paciente mantém seu tornozelo em uma única posição com extrema hesitação para permitir ao terapeuta mover a articulação. A ADM passiva revelou restrições em todas as direções. A ADM é mínima. A articulação talofibular lateral está sensível ao toque, com descoloração indicativa de hemorragia por toda a face lateral e uma dificuldade para visualizar o maléolo lateral devido ao edema. A área está quente ao toque e apresenta uma leve hiperemia. O estudante está saudável e nega história de câncer, diabetes ou qualquer outro problema de saúde.

Que tipo de processo está ocorrendo no tornozelo deste paciente? Que tipo de estimulação elétrica seria mais útil? Que aspectos da lesão do paciente iria resolver? Que outros agentes físicos podem ser usados junto com a estimulação elétrica?

Equipamento Neurovector V 2.0 – corrente interferencial vetorial

 

Resumo elaborado pela monitora da disciplina: Marielle Martins de Carvalho

“Corrente Interferencial” é o fenômeno que ocorre quando duas ou mais oscilações são aplicadas simultaneamente em um mesmo ponto. Na terapia interferencial, dois estímulos de corrente alternada de frequência média (4.000 Hz a 4.100 Hz, por exemplo), são aplicados ao mesmo tempo num mesmo ponto. Uma terceira freqüência chamada de “Frequência de Batimento”, “Frequencia de Tratamento” ou “Frequência de Amplitude Modulada (AMF)” é criada onde estes dois estímulos de frequência média se cruzam.

Na terapia inteferencial, a AMF corresponde às frequências normalmente utilizadas na eletroterapia por baixa frequência. Portanto, temos as vantagens das frequências de média frequência (4.000 Hz - resistência da pele baixa), e estamos dentro da faixa biológica 0,1 a 200 Hz (AMF), faixa esta em que os sistemas biológicos respondem aos estímulos das correntes elétricas. Para compreendermos melhor a vantagem de utilizar um recurso de média frequência precisamos, entender que a pele humana oferece uma alta resistência a passagem de correntes de baixa frequência e de duração relativamente longa do pulso. Além disso, a pele age como uma resistência linear e também como um capacitor. A resistência oferecida por um capacitor à passagem de corrente alternada é chamada de reatância capacitiva. Ela age em combinação com a resistência linear da pele. A reatância capacitiva tem uma característica útil, ou seja, ela decresce a medida que a frequência da corrente aplicada aumenta. Então, se tivermos uma corrente de frequência mais alta, a resistência da pele irá baixar, proporcionando uma estimulação mais eficiente. Além disso, frequências mais altas têm duração de pulso mais curtos, levando a um estímulo mais agradável.

Um tratamento efetivo somente ocorre quando o paciente percebe uma sensação dominante concentrada na área onde o problema se encontra. Em outras palavras, o paciente irá sentir uma significante sensação de formigamento ao redor e na área onde o problema se encontra. Um ajuste da posição dos eletrodos na pele é importante para se conseguir os melhores resultados.

CORRENTES INTERFERENCIAIS PRÉ-MODULADAS (bipolar):

É possível emitir correntes interferenciais ao paciente utilizando dois eletrodos

Ao invés dos quatro convencionais. No modo convencional (tetrapolar-normal) a corrente interferencial é produzida endogenamente (dentro, profundamente) no paciente. No modo bipolar (pré-modulado) a corrente interferencial é aplicada através dos eletrodos para a pele do paciente.

CONTROLE DA AMF:
A AMF, conhecida também por freqüência de batimento ou freqüência de tratamento, pode ser controlada de duas maneiras básicas, que são no modo contínuo, onde o equipamento gera uma única freqüência de batimento que pode ser selecionada pelo operador. Neste método, o aparelho gera uma diferença constante na freqüência entre os dois canais. Enquanto que, no modo “Sweep” (D AMF), o equipamento gera automaticamente a freqüência de batimento dentro de uma faixa pré- selecionada. Esta faixa pré-selecionada é a faixa da freqüência de tratamento, que é automaticamente e ritmicamente aumentada e diminuída dentro de uma faixa de AMF pré-estabelecida. O modo "Sweep" é muito utilizado para se evitar a acomodação.

No modo de varredura (sweep), a eletroestimulação pode ser feita por 3 programas:
A AMF permanece na freqüência básica por um segundo e então muda

abruptamente para a freqüência mais alta, na qual permanece também por um segundo. Isto se repete automaticamente. Este programa é recomendado para

problemas crônicos e subagudos.

A AMF permanece na frequência básica por cinco segundos, passa por todas as outras frequências (dentro da extensão escolhida) em um segundo até alcançar a freqüência mais alta, na qual permanece também cinco segundos. Isto se repete automaticamente. Esta forma de tratamento é indicada para paciente com desordens agudas.

A AMF está continuamente variando. Nos primeiros seis segundos ela cresce passando por todas as frequências dentro da extensão escolhida até alcançar a frequência mais alta, e decresce imediatamente nos próximos seis segundos. Isto se repete automaticamente. Dos três tipos de programas, este é o mais agradável de todos. Este modo é bastante utilizado para se evitar a acomodação.

No modo de interferência bipolar é possível a escolha da AMF de 1 Hz a 200 Hz.

ESCOLHA DA AMF OU FREQUENCIA DE TRATAMENTO: A escolha da AMF depende da natureza, estágio, gravidade e do local do problema. Frequências altas são sentidas como “agradáveis e mais leves”. AMF altas (75Hz a 200Hz) são aconselháveis para problemas agudos, grande dor, hipersensitividade. Em frequências baixas a sensação é mais “áspera e pesada”. Nas contrações musculares, problemas crônicos ou sub-agudos, uma AMF baixa é bem adequada. Freqüências abaixo de 50Hz produzem contrações pulsadas e fibriladas.

STIM. MODE (Modo de estimulação):

- Contínuo: AMF constante. Podem-se utilizar os programas de “Sweep”.

- Srg: Uma vez escolhido a AMF e/ou SWEEP, quando no modo de estimulação SURGE o equipamento introduz as conhecidas "rampas" rise, on, decay e off , que correspondem ao tempo de subida da corrente, tempo de permanência da corrente na frequência mais alta, tempo de descida da corrente e tempo de repouso.

CARRIER (Frequência de portadora):

Podem ser escolhidas as freqüências de 2KHz (2.000Hz), 4KHz (4.000Hz) e 8KHz (8.000Hz). A frequência de 2KHz deve ser utilizada somente nas condições não dolorosas. De maneira geral, todas outras aplicações se utiliza a frequência de 4KHz ou 8KHz.

MODO DE INTERFERÊNCIA TETRAPOLAR:

- O método tetrapolar é usado para tratamento de grandes áreas.

- AMF e Sweep (D AMF) igual ao modo bipolar.

- No modo tetrapolar há possibilidade de escolha do modo de interferência, que pode ser: Normal (estandar), Vetor manual (desbalancear canais) ou Vetor automático.

-Em se tratando de campo de estimulação interferencial, temos:
Campo interferencial estático (tetrapolar normal ou estandar): são necessários quatro eletrodos (dois por canal). Os dois circuitos são colocados na diagonal da melhor maneira possível, sendo que os eletrodos do canal 1 são colocados um de frente para o outro e o mesmo é feito com os eletrodos do canal 2. A estimulação elétrica ocorre no sentido dos dois circuitos (na diagonal). Nesse caso, as correntes devem estar equilibradas.

Campo interferencial dinâmico (tetrapolar com vetor manual ou automático): implica numa rotação do Campo Interferencial Estático de zero a aproximadamente 45 graus retornando novamente para zero. Este “movimento” é produzido ritmicamente pelo desequilíbrio das correntes, alterando a posição da área de máxima estimulação. Pode ser um meio útil em casos onde o paciente apresente sintomas que não são bem localizados.

ESTUDO DE CASO - Toracalgia e Cervicalgia (Eletroanalgesia)

Entrega do material: 03 de fevereiro de 2014.

História: DS é uma jovem mulher de 28 anos, que foi indicada para fisioterapia com diagnóstico de dor torácica e cervical. DS queixa-se de aumento gradual da dor no pescoço e trapézio superior ao longo das últimas seis semanas. Ela relata que sua dor é pior ao fim do seu dia de trabalho como caixa de supermercado e nota que a dor está mais frequente e intensa que no mês passado. DS afirma que sua dor aumenta com o levantamento e transporte de cargas e qualquer rotação do seu pescoço. Ela teve algumas horas de trabalho reduzidas este mês, por causa do quadro alérgico. Ela foi avaliada por um clínico e a radiografia da sua coluna cervical foi negativa. Ela não tem histórias de arritmias e não tem marcapasso. Testes e Medidas: A paciente afirma que a intensidade da sua dor cervical é de 6/10. A ADM ativa da sua extremidade superior está dentro dos limites normais, sua força é de 4+/5 bilateralmente e ela está limitada pela dor no pescoço. Sua força no rombóide e trapézio superior é de 4-/5 bilateralmente. A rotação do pescoço e a flexão lateral estão 75% do normal, com a dor bilateralmente. A flexão anterior é desconfortável nos 30% finais da amplitude. A extensão está dentro dos limites normais. À palpação existem significantes nódulos no trapézio superior bilateralmente e pontos-gatilho ao longo da borda medial de ambas as escápulas. DS nega parestesia ou dormência nas extremidades superiores.

Avaliação e Objetivos:

· Estado Atual: Cervicalgia e toralcalgia. ADM restrita. Diminuição da força do quadrante superior.

• Objetivos: Controle álgico. Recuperar a ADM cervical normal. Recuperar a força normal do quadrante superior.

· Estado Atual: Dificuldade de levantar e transportar carga.

• Objetivos: Retornar à capacidade normal de levantar e transportar carga.

· Estado Atual: Diminuição das horas de trabalho.

• Objetivos: Executar todas as funções relacionadas ao trabalho e voltar às horas normais de trabalho.

Diagnóstico funcional: Postura deficiente. Prognóstico/Plano de Tratamento: Esta paciente não parece ter um problema ósseo, devido à normalidade da sua radiografia e à ausência de parestesia. Os nódulos do seu trapézio e os pontos-gatilho escapulares indicam uma causa muscular para a sua dor. Em geral, a TENS é um tratamento indicado para redução da dor. Outros agentes físicos tais como ultrasson ou gelo, e calor, podem ser usados em conjunto com a estimulação elétrica. Esta paciente não apresenta contraindicação ao uso da estimulação elétrica.

Propõe-se que a estimulação elétrica seja usada para o controle da dor visando analgesia rápida e potente. Considerar interferencial vetorial (média frequência, despolarizada) e TENS (baixa frequência, despolarizada) Breve-Intensa.

Por que esta paciente é candidata à estimulação elétrica? O que deve ser incluído no seu programa de tratamento? Que outros agentes físicos podem ser úteis?

Vivência prática em eletroterapia

 

Agendar com Mariela a vivência prática do recurso (utilizar um equipamento de FES – TENS). Entrega de folha assinada por ela na próxima aula (27 de janeiro de 2014).

1). Ajustar o equipamento de eletroterapia (escolha de modalidade terapêutica de baixa frequência) nos seguintes parâmetros T = 100ms e F = 75Hz.

2). Usar um dos canais de estimulação e colocar 1 eletrodo no aluno que receberá a eletroestimulação (ex. região anterior do ante-braço) e o outro na palma da mão.

3). Fazer contato do indicar com o corpo do colega e aumente a intensidade até sentir a corrente (formigamento = nível sensorial fraco).

4). Fazer “palpação elétrica” na área testada buscando pontos de gatilho (ou pontos de acupuntura, ou pontos motores ou área de inervação sensorial relacionada à dor referida). Você saberá que encontrou estes pontos de maior sensibilidade elétrica ao perceber mais corrente passando pelo seu dedo. Esses locais são “pontos de baixa impedância elétrica” por onde a energia da corrente flui com maior facilidade e, por isso, são pontos ótimos para estimulação devendo ser utilizados como alvo para estimulação.

5). Localize e marque 2 pontos e peça ao colega que fale qual a impressão sensorial deixada pela corrente (Anotar e prestar atenção no tipo de formigamento, se é agradável ou desagradável).

6). Feito isso, diminua a frequência (F) para o mínimo que o aparelho permitir (ex. F = 10Hz).

7). Pedir ao colega que compare com a sensação anterior (Melhor? Pior?).

8). Aumentar a F para 150Hz e repita o passo anterior (Melhor ou pior que a anterior?).

9). Teste mais 2 frequências (F = 25Hz, F = 80Hz).

10). Perguntar ao colega qual a melhor F e em seguida mude a estimulação para o modo BURST e pergunte novamente (melhor? Pior?).

11). A estimulação terapêutica posterior à técnica do dedo deveria ser feita com os eletrodos colocados sobre os pontos que foram localizados, na frequência e modo que o paciente preferiu e com a intensidade fixada em nível sensorial forte.

Obs. Caso o colega relata algum desconforto quando a frequência for aumentada ou reduzida, reduza a intensidade da corrente.

Notas parciais da disciplina recursos terapêuticos

CASOS CLÍNICOS – LASERTERAPIA BAIXA POTÊNCIA E ULTRASSOM TERAPÊUTICO

Data para a entrega: próxima segunda-feira (16/12/13) antes do início da prova. Apesar do conteúdo de laserterapia ainda não ter sido ministrado, favor discutir o caso com a monitora e se tiverem dúvida, esclarecemos na sexta (14h) durante a aula sobre a temática (laserterapia).

Caso 1 – Ultrassom terapêutico

AC é uma mulher de 20 anos, estudante universitária. Ela sofreu ruptura completa de tendão calcâneo esquerdo 6 semanas atrás enquanto jogava voleibol, e o tendão reparado cirurgicamente 2 semanas depois. Ela foi encaminhada à fisioterapia com o objetivo de retornar à prática esportiva o mais rápido possível, livre de dor. Ela referiu discreto desconforto no local da incisão cirúrgica que aumenta quando anda. Sua perna ficou em uma tala gessada e AC andou sem descarga de peso sobre a perna esquerda, usando auxílio bilateral de muletas, durante 4 semanas no pós-operatório. A tala foi removida ontem, e ela foi instruída a andar realizando descarga parcial de peso de acordo com a tolerância, usando “bota” de salto. Ela foi instruída a evitar corridas e saltos por mais 6 semanas.

Nos testes e medidas, a paciente apresentou restrição de ADM passiva para dorsiflexão de -15º na perna esquerda comparados com +10º na direita. Há também leve edema, rigidez e vermelhidão na área da incisão cirúrgica e atrofia da panturrilha esquerda. Todas as demais medidas estão dentro dos limites de normalidade.

Perguntas:

1. O que o edema, a rigidez e o eritema indicam?

2. Como o ultrassom pode ajudar esta paciente?

3. Que contra-indicações deveriam ser verificadas antes de aplicar o ultrassom nesta cliente?

4. Descreva a técnica, parâmetros ajustáveis, cuidados a serem tomados e posicionamento durante a aplicação da técnica.

Caso 2 – Laserterapia de baixa potência

HO é um arquiteto de 38 anos de idade, portador de artrite reumatóide (AR). Foi encaminhado para a fisioterapia por causa da rigidez e da dor, particularmente nas articulações das mãos. Em tratamentos anteriores, ele foi instruído a fazer exercícios de ADM, atualmente realizados 3 vezes por semana. O trabalho do paciente inclui atividade manual no uso do computador e desenho dos projetos. Ele julga estar realizando essas tarefas de forma mais lenta, percebendo dificuldade para realizar alguns trabalhos de precisão. Demonstra preocupação de que isso afete a sua atividade laboral.

A medicação de HO abrange ibuprofeno e metotrexato que proporcionam algum alívio à dor e rigidez das mãos.

Nos testes e medidas, o paciente aparenta estar saudável de forma geral, embora caminhe de forma bastante rígida. Ele relata dor nas mãos na intensidade 4/10 em repouso e 7/10n com o movimento, e que as mãos apresentam rigidez particularmente nas primeiras horas matinais. A ADM encontra-se reduzida nas articulações de ambas as mãos, com leve desvio ulnas nas articulações metacarpofalangeanas.

Goniometria passiva em várias articulações:

· Flexão interfalangeana do polegar: D = 80º E = 80º

· Extensão IF do polegar: D = -20º E = -20º

· Flexão da articulação proximal IF do dedo indicador: D = 90º E = 90º

· Extensão da articulação proximal IF do dedo indicador: D = -20º E = -25º

· Flexão da articulação PIF do dedo médio: D = 100º E = 90º

· Extensão da articulação PIF do dedo médio: D = -20º E = -30º

A força de preensão foi 4/5 bilateral, limitada pela dor e rigidez.

Perguntas:

1. Quais seriam os objetivos para a laserterapia?

2. Que outras intervenções (cinesioterapia) deveriam ser consideradas?

3. Quais os cuidados e precauções antes do uso devem ser verificados antes de aplicar da laserterapia de baixa potência nesse cliente?

4. Descreva a técnica, parâmetros ajustáveis, cuidados a serem tomados e posicionamento durante a aplicação da técnica.