Estudo de Caso Clínico (crioterapia ou termoterapia superficial por frio) e pontos discutidos em aula

O estudo de caso citado abaixo resume alguns conceitos de termoterapia superficial por frio discutidos em aulas. Com base nos casos apresentados, peço-lhes para propor os objetivos do tratamento e em seguida comentar os fatores a serem considerados na seleção dos recursos supracitados como a intervenção de escolha. Além disso, vocês terão que comentar qual o agente de termoterapia superficial por calor ou frio ideal para promover o progresso rumo aos objetivos.

Caso 1:  Exame: WF é um professor do sexo masculino, com 38 anos de idade. Ele lesionou seu joelho esquerdo há 3 meses jogando futebol, e foi tratado de forma conservadora com anti-inflamatórios não esteróides e fisioterapia por 6 semanas, apresentando uma melhora moderada nos sintomas. Entretanto, ele não consegue retornar às atividades esportivas devido à dor contínua no joelho medial. Uma ressonância magnética realizada 2 semanas atrás revelou lesão de menisco medial. Diante disso, o paciente foi submetido a uma artroscopia para menisectomia há 4 dias. O referido paciente foi encaminhado à fisioterapia para avaliação e tratamento. Na avaliação, WF acusa dor no joelho, que reduziu de 9/10 para 7/10 desde a cirurgia, mas aumenta com descarga de peso sobre o membro lesionado. Os seus movimentos estão limitados às tarefas instrumentais e de vida diárias e ele relata rigidez no joelho.

Teste e Medidas: O exame objetivo revela moderado aquecimento no joelho esquerdo (face Antero-medial), com restrição da ADM a -10 graus de extensão e 85 graus de flexão. O paciente deambula sem auxílio para locomoção, mas com fase diminuída no lado ipsilateral à lesão e com o joelho semi-fletido (30 graus de flexão) durante o ciclo da passada. A perimetria do joelho esquerdo no nível médio-patelar é de 45 cm e, no joelho direito de 38 cm.

Responda

1.       Quais seriam os objetivos para o tratamento desse paciente?

2.       Que sinais e sintomas nesse caso podem ser tratados por termoterapia superficial por frio (crioterapia)?

3.       Quais contra-indicações deverão ser verificadas antes do uso do recurso?

4.       Quais aplicações de crioterapia seriam adequadas para esse paciente (descrever a técnica de aplicação, posicionamento do paciente, tempo de aplicação, cuidados a serem tomados e orientações)?

5.       Quais não seriam adequadas?             

CRIOTERAPIA

Leitura Obrigatória para os Alunos

Adotada: KNIGHT, K. L. Crioterapia no tratamento de lesões esportivas.

Capítulo: 5 - Mudanças de temperatura que resultam das aplicações de frio. p. 59 a 76.

Adotada: KITCHEN, S.; BAZIN, S. Eletroterapia prática baseada em evidências.

Capítulo: 9 - Calor e frio: métodos de condução. p. 132 a 136.

CRIOTERAPIA

Efeitos fisiológicos do frio

1.        Hemodinâmicos

·         ↓ inicial do fluxo sanguíneo

·         ↑ posterior do fluxo sanguíneo

2.        Neuromusculares

·         ↓ velocidade de condução nervosa

·         ↑ posterior do fluxo sanguíneo

3.        Alteração da força muscular

·         ↓ espasticidade

·         Facilitação da contração muscular

4.        Efeitos metabólicos

·         ↓ velocidade do metabolismo

·         ↓ hipóxia secundária à lesão

Efeitos terapêuticos do frio

1.        Controle da inflamação

2.        Controle de edema

3.        Modificações na espasticidade

4.        Facilitação

5.        Criocinética e crioalongamento

Fases do frio

1.        Frio intenso

2.        Queimação

3.        Dor

4.        Analgesia

5.        Formigamento

Contraindicações

1.        Hipersensibilidade ao frio

2.        Intolerância ao frio

3.        Crioglobulinemia

4.        Hemoglobinúria paroxística fria

5.        Fenômeno de Raynaud

6.        Sobe nervos periféricos em regeneração

7.        Área com comprometimento circulatório ou doença vascular periférica

Precauções

1.        Sobre ramo principal superficial de nervo

2.        Lesão aberta

3.        Hipertensão

4.        Déficit de sensibilidade ou estado mental

5.        Pacientes de idades extremas

Técnicas de aplicação

1.        Compressas frias ou bolsas de gelo (RICE)

2.        Massagem com gelo

3.        Sprays

 CRIOTERAPIA (uso do frio para resfriamento tecidual por perda de calor para controle de inflamação, edema, dor, redução da espasticidade e facilitação de movimentos)

Efeitos fisiológicos do frio

Hemodinâmicos
·         ↓ inicial do fluxo sanguíneo: Inicialmente ocorre uma vasoconstrição dos vasos cutâneos e redução do fluxo sanguíneo na tentativa de evitar perda de calor pelo tecido. Esta vasoconstrição ocorre por mecanismos diretos e indiretos). Redução da temperatura – estimulação direta da contração dos músculos da parede dos vasos sanguíneos (termoreceptores cutâneos) e indireta pela redução da produção e liberação dos mediadores químicos vasodilatadores (histamina e prostaglandinas causando redução na vasodilatação induzida). Há ativação reflexa dos neurônios adrenérgicos simpáticos resultando em vasoconstrição cutânea na região resfriada e, em menor extensão, nas regiões distantes do local da aplicação do resfriamento.   Além disso, ocorre redução na velocidade de circulação pelo aumento da viscosidade do sangue, aumentando a resistência ao fluxo.
·         ↑ posterior do fluxo sanguíneo: Quando a temperatura local cai até atingir menos de 10ºC, poderá ocorrer vasodilatação (VIF – vasodilatação induzida pelo frio). Redução inicial e após 15 minutos ocorre aumento e redução cíclica na temperatura local (correlação com alternância entre vasoconstrição e vasodilatação). Embora o aumento da hiperemia na pele decorrente da aplicação de gelo possa parecer um sinal de VIF, considera-se que seja o resultado de aumento na quantidade de oxi-hemoglobina no sangue devido à queda da dissociação oxigênio-hemoglobina que ocorre a baixas temperaturas. Como o resfriamento diminui a dissociação da oxi-hemoglobina, decresce o volume de oxigênio nos tecidos.

Neuromusculares
·         ↓ velocidade de condução nervosa
·         ↑ posterior do fluxo sanguíneo

Alteração da força muscular (redução do fluxo sanguíneo para o músculo; redução da condução nervosa motora; aumento da viscosidade e rigidez articular)
·         ↓ espasticidade (redução da atividade motoneurônio gama e aferentes sensitivos Ib OTGs resultando em redução de reflexos tendinosos profundos, redução do clônus e redução da resistência msucular ao alongamento passivo)
·         Facilitação da contração muscular (facilitação da atividade do motoneurônio alfa em músculos flácidos devido à disfunção do neurônio motor superior)

Efeitos metabólicos
·         ↓ velocidade do metabolismo (inibição das enzimas degradadoras de cartilagens: colagenase, elastase, hialuronidase e protease)
·         ↓ hipóxia secundária à lesão e lesão secundária enzimática

Efeitos terapêuticos do frio
Controle da inflamação
Controle de edema
Modificações na espasticidade
Facilitação
Criocinética e crioalongamento

Fases do frio
Frio intenso

QeuimaçãoDor
Analgesia
Formigamento

Contraindicações
Hipersensibilidade ao frio
Intolerância ao frio
Crioglobulinemia (presença de proteínas anormais na corrente sanguínea as quais se tornam espessas ou gelatinosas  quando expostas ao frio)
Hemoglobinúria paroxística fria (raro distúrbio sanguíneo causado pela formação de anticorpos que destroem os glóbulos vermelhos)
Fenômeno de Raynaud
Sobe nervos periféricos em regeneração
Área com comprometimento circulatório ou doença vascular periférica

Precauções
Sobre ramo principal superficial de nervo
Lesão aberta
Hipertensão
Déficit de sensibilidade ou estado mental
Pacientes de idades extremas

Técnicas de aplicação
Compressas frias ou bolsas de gelo (RICE)
Massagem com gelo
Sprays

Recursos Terapêuticos – Aula Prática 01

Crioterapia

Técnica terapêutica que tem como princípio resfriamento local por meio da retirada de calor por contato direto. Esta modalidade terapêutica pode ser utilizada para controlar inflamação, dor e espasmo muscular.

1.                   Spray

Não faz controle da inflamação e não tem o papel de resfriamento prolongado.

Atua na redução da dor (fechamento do portal da dor) e, consequentemente, atua indireta na redução do espasmo muscular. Importante lembrar que este controle do ciclo dor-espasmo-dor se faz em função da ativação de aferentes sensitivos A-delta (na pele há receptores de temperatura que deflagram esta ativação) e de vias descendentes que estimulam a liberação de opioides endógenos no cérebro e liberação de neurotransmissores inibitórios que agem nas células de transmissão (medula) “fechando o portão” de estímulo de dor para o tálamo.

Aplicação deve ser feita em jatos paralelos em toda a região lesionada.

Distância de 15 a 20 cm (se colocar muito próximo pode queimar o paciente).

2.                   Massagem com Gelo

Não faz controle da inflamação.

Utilizado em microlesões musculares localizadas.

Redução da dor (atua no ciclo dor-espasmo-dor). Importante lembrar que este controle do ciclo dor-espasmo-dor se faz em função da ativação de aferentes sensitivos A-delta (na pele há receptores de temperatura que deflagram esta ativação) e de vias descendentes que estimulam a liberação de opioides endógenos no cérebro e liberação de neurotransmissores inibitórios que agem nas células de transmissão (medula) “fechando o portão” de estímulo de dor para o tálamo.

Massagem com pressão e em movimentos circulares (ativa a aferência de estímulos rápidos – A-beta mais mielinizada, fechando o portão da dor).

Para complementar fazer massagem manual ou alongamento.

Tempo de aplicação de 5 a 10 minutos.

Término: vermelho intenso devido a não dissociação da oxi-hemoglobina (dificuldade de liberar oxigênio pela hemoglobina para o interstício/tecidos), não tem relação com a vasodilatação propriamente dita.

Posicionamento do Paciente: o indivíduo deve estar confortável, com as costas apoiadas, pés no chão e o membro lesionado apoiado.

Fazer o gelo em um copinho de café e colocar um pausinho para ficar fácil de manipular.

3.                   RICE

Técnica mais utilizada no controle da inflamação.

R – Repouso (a fim de evitar lesões secundárias).

I – Ice (gelo importante no controle da inflamação inibindo a ação dos mediadores químicos nos vasos por exemplo).

C – Compressão (Pressão externa que ajuda a controlar a formação de edema – fazer uma força contrária evitando a saída de líquido do vaso para o interstício).

E – Elevação (melhora o retorno venoso).

Aplicação ideal: colocar o gelo moído em um recipiente moldável (saco plástico) em contato direto com a pele, enrolar o gelo junto ao membro lesionado com uma faixa fazendo uma compressão, colocar uma tolha por cima para criar um isolamento térmico do ambiente evitando a perda de calor.

Obs.: o contado direto com a pele depende da sensibilidade do local (pele mais fina, como da face, deve-se proteger com creme ou um pano para minimizar a chance de queimadura).

Posicionar o paciente confortavelmente elevando o membro acima da altura do coração.

Tempo de aplicação de 15 a 20 minutos (pode variar de paciente para paciente, este deve passar por todas as fases do resfriamento: frio intenso, queimação, dor, parestesia e formigamento).

Recomendação na fase inflamatória: relação 1 para 2 (20 minutos de RICE seguidos de 40 minutos sem RICE – repetir o procedimento enquanto estiver na fase inflamatória 24/48h (esta duração depende da extensão da lesão e de outros fatores que afetam ou retardam a regeneração tecidual), além disso recomendar repouso e evitar sobrecarga na área lesionada).

Obs.: Quem consegue fazer este procedimento RICE após uma lesão, diminui o tempo de recuperação na fase inflamatória.

4.                   Bolsa de Gel

Pode ser utilizada no RICE, porém com mais cuidado.

Probabilidade maior de queimadura (a temperatura de congelamento do gel é bem mais baixa que a da água, valor negativo).

Aplicação ideal: colocar uma toalha na pele do paciente e só assim colocar a bolsa de gel.

Ter um maior cuidado com pacientes idosos, com a pele mais fina ou mais sensível ao frio.