Casos clínicos - Diatermia e Radiação Ultravioleta

ESTUDOS DE CASOS CLÍNICOS

Os estudos de casos que se seguem resumem os conceitos de diatermia e/ou radiação ultravioleta discutidos em sala de aula.

Estudo de caso 1. Capsulite Adesiva

AL é professora de 45 anos de idade. Ela foi diagnosticada com capsulite adesiva no ombro direito e foi encaminhada à fisioterapia. Ela relata rigidez no ombro, com sensação de aperto no final do movimento. Embora consiga realizar a maior parte de suas atividades instrumentais de vida diária, ela relata dificuldade para alcançar coisas altas o que interfere no alcance de objetos em prateleiras altas e tem dificuldade ao vestir roupas apertadas.

O exame objetivo revela restrição de ADM ativa e passiva no ombro direito e restrição passiva glenoumeral de articulação inferior e no deslizamento posterior. Todos os outros testes, incluindo limite de movimentação cervical e de cotovelo, força e sensação das extremidades superiores estavam dentro dos limites de normalidade.

ADM ombro:

Ativa	D	E
Flexão	120º	170º
Abdução	100º	170º
Mão atrás das costas	Direita 5 polegadas abaixo da esquerda
Passiva
Flexão	130º	175º
Abdução	110º	175º
Rotação interna	50º	80º
Rotação externa	10º	80º

Quais são os objetivos de tratamento para essa paciente?

Que tipo de diatermia seria a mais apropriada?

Como seria o melhor posicionamento da paciente durante o tratamento?

Quais as contra-indicações deveriam ser averiguadas antes da intervenção?

Quais parâmetros (dose, tempo de tratamento) e técnica utilizada para a terapia?

O que deveria ser feito além da diatermia?

Qual (is) parâmetro(s) o fisioterapeuta deveria utilizar para acompanhar a evolução do quadro?       

Estudo de caso 2. Úlcera de pressão sacra

KU é um homem de 90 anos de idade. Apresenta úlcera de pressão próxima ao maléolo lateral do membro inferior esquerdo. Ele está acamado, minimamente responsivo e dependente para todos os movimentos no leito e atividades de alimentação. Ele consegue engolir, mas come muito pouco. O tratamento até agora consistiu em um acentuado desbridamento e curativo. Embora o tratamento tenha reduzido a secreção amarela, houve uma pequena mudança na área da ferida no último mês.

A úlcera de pressão tem 6 x 5 cm e 3 cm de profundidade na área mais profunda. Não há saída de exsudato. Aproximadamente 70% da ferida estão vermelhas e granuladas e 30% estão cobertos com secreção amarelada.   

Quais são os objetivos de tratamento para esse paciente?

Das terapias discutidas até o presente momento, qual tipo de terapia poderia ser utilizada?

Com que freqüência a terapia deverá ser utilizada?

Quais os parâmetros para prescrever a dose da terapia? Qual o posicionamento e cuidados durante a terapia?

Quais contra-indicações deverão ser averiguadas?

Que outros aspectos do cuidado com a ferida são importantes para esse paciente?

Qual (is) parâmetro(s) o fisioterapeuta deveria utilizar para acompanhar a evolução do quadro?       

Caso clínico termoterapia superficial por calor

O estudo de caso citado abaixo resume alguns conceitos de termoterapia superficial por calor discutidos em aulas. Com base no caso apresentado, peço-lhes para propor os objetivos do tratamento e em seguida comentar os fatores a serem considerados na seleção dos recursos supracitados como a intervenção de escolha. Além disso, vocês terão que comentar qual o agente de termoterapia superficial por calor ideal para promover o progresso rumo aos objetivos.

Exame: LH é uma mulher de 67 anos de idade que procurou o serviço de fisioterapia para avaliação e tratamento por apresentar diagnóstico de artrose das mãos. Ela acusa rigidez e dor em todas as articulações dos dedos, o que dificulta segurar utensílios de cozinha e realizar outras atividades domésticas, além de dor ao escrever. Ela relata que esses sintomas tem piorado nos últimos 5 anos e se intensificaram no mês passado desde que suspendeu o uso de anti-inflamatórios não esteroidais devido a efeitos gástricos colateriais.

Teste e Medidas: O exame revela rigidez e ADM de flexão restrita das articulações interfalangianas proximais dos dedos 2 a 5 a aproximadamente 90 graus e ligeiro desvio ulnar nas articulações carpometacarpianas bilateralmente. As articulações não se apresentam quentes ou edematosas, e a sensibilidade está inalterada em ambas as mãos.

Responda

1.       Essa condição é inflamatória aguda ou crônica?

2.       Quais seriam os objetivos para o tratamento desse paciente?

3.       O que deve ser considerado antes do uso de calor em um paciente com condição inflamatória?

4.       Quais contra-indicações deverão ser verificadas antes do uso do recurso?

5.       Que tipos de termoterapia seriam adequadas para esta paciente (descrever a técnica de aplicação, posicionamento do paciente, tempo de aplicação, cuidados a serem tomados e orientações)?

6.       Quais tipos seriam inadequadas?

Termoterapia superficial por calor

1.       Efeitos do calor

a.        Efeitos Hemodinâmicos

                                                               i.      Vasodilatação

b.       Efeitos neuromusculares

                                                               i.      Variações na velocidade de condução nervosa e velocidade de disparo

                                                              ii.      Aumento do limiar da dor

                                                            iii.      Variações na força muscular

c.        Efeitos metabólicos

                                                               i.      Aumento do metabolismo

d.       Alteração na extensibilidade do tecido

                                                               i.      Aumento da extensibilidade do colágeno

2.       Indicações do calor superficial

a.        Controle da dor

b.       Aumento da ADM e diminuição da rigidez articular

c.        Recuperação acelerada

3.       Contraindicações ao uso da termoterapia

a.        Hemorragia recente ou iminente

b.       Tromboflebite

c.        Alterações da sensibilidade

d.       Déficit cognitivo

e.       Tumor maligno

f.         Radiação infravermelha nos olhos

4.        Precauções ao uso da termoterapia

a.        Lesão aguda ou inflamação

b.       Gravidez

c.        Déficit circulatório

d.       Regulação térmica deficiente

e.       Edema

f.         Insuficiência cardíaca

g.        Existência de objetos metálicos nas proximidades

h.       Aplicação em feridas abertas

i.         Em áreas onde cremes que causam sensação de calor quando aplicados à pele tenham sido aplicados recentemente

j.         Nervos desmielinizados

5.       Modalidades de termoterapia superficial por calor

a.        Parafina

b.       Fluidoterapia

c.        Lâmpadas infravermelhas

d.       Imersão em turbilhão ou banheira de hidromassagem

e.       Banho de contraste

6.       Registro no prontuário

a.        Área do corpo a ser tratada

b.       Tipo de agente de calor utilizado

c.        Parâmetros

                                                               i.      Temperatura ou potência do agente

                                                              ii.      Quantidade e tipo de camadas utilizadas

                                                            iii.      Distância entre o agente e o paciente

                                                            iv.      Posição ou atividade do paciente

                                                              v.      Duração do tratamento

                                                            vi.      Resposta à intervenção

·         Efeitos do calor - Efeitos Hemodinâmicos – vasodilatação

Os agentes de calor superficiais produzem vasodilatação mais pronunciada no local dos vasos sanguíneos cutâneos, onde causam maior variação de temperatura, e uma dilatação menos pronunciada nos vasos mais profundos que correm através dos músculos, causando pouca ou nenhuma variação de temperatura.

Entre os mecanismos propostos para explicar a vasodilatação causada pela termoterapia pode-se citar:

o    ↑temperatura – ativação de termorreceptores cutâneos – relaxamento do músuclo liso – vasodilatação (ativação reflexa direta na musculatura lisa vascular).

o    ↑temperatura - ativação de termorreceptores cutâneos – inibição da resposta simpática (inibição de gânglio espinal toraco-lombar) - ↓ na contração dos músculos lisos – vasodilatação local e em vasos distais.

o    ↑temperatura – ↑liberação de óxido nítrico – vasodilatação.

Dica Clínica: Agentes superficiais de calor não aquecem até a profundidade da maior parte dos músculos. Para isso ocorrer, deve-se prescrever o uso de exercícios ou modalidades de calor profundo, tais como ultrassom ou diatermia.

·          Efeitos do calor - Efeitos Neuromusculares – Variações na velocidade de condução nervosa e velocidade de disparo

A elevação da temperatura aumenta a velocidade da condução nervosa e diminui a latência de condução dos nervos sensitivos e motores. Embora as implicações clínicas desses efeitos não sejam bem compreendidas, eles podem contribuir para redução da sensação de dor ou para a melhor circulação que advém do aumento da temperatura do tecido.

Foi também verificado que a velocidade (freqüência) de disparo do nervo muda em resposta a variações de temperatura. A elevação da temperatura muscular a 42ºC resulta em uma velocidade de disparo mais baixa dos fusos musculares eferentes do tipo II e gama (Motor: medula – fuso) e aumento na velocidade de disparo das fibras tipo Ib dos OTGs (Sensitivo: OTG – medula). Julga-se que essas variações nas velocidades de disparo dos nervos contribuem para uma redução na velocidade de disparo dos neurônios motores alfa e conseqüentemente redução do espasmo muscular. O decréscimo na atividade dos neurônios gama causa queda na capacidade de alongamento dos fusos musculares, reduzindo o disparo de aferentes. A diminuição na atividade aferente dos fusos causa queda na atividade dos neurônios motores alfa e no relaxamento da contração muscular.

Fuso muscular: músculo estirado ou alongado – estiramento do fuso – envio de aferência sensitiva do fuso para a medula (via sensitiva IA) – resposta reflexa (contração das fibras musculares agonistas e estímulo inibitório para as fibras do músculo antagonista - via motoneurônio alfa). Além disso, contração das fibras intrafusais – motoneurônio gama. 

OTGs: sinalizam alongamento máximo do músculo e contração ativa – neurônios sensitivos Ib (OTG – medula) – retorno informação reflexa via motoneurônio alfa para musculatura agonista (estímulo inibitório) e para a musculatura antagonista (estímulo excitatório).

·         Efeitos do calor - Efeitos Neuromusculares – Aumento do Limiar da Dor

Aumento do limiar da dor. Mecanismos: ativação do mecanismo de controle espinal (direta). Redução da isquemia (vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo) e espasmo muscular ou facilidade de recuperação tecidual (indireta).

·         Efeitos do calor - Efeitos Neuromusculares – Variações na Força Muscular

Redução da força e resistência muscular. Mecanismo: Redução do disparo das fibras eferentes por aquecimento de nervos motores (eferente gama – fibras intrafusais e IB - OTGs). Por sua vez, isso diminui a velocidade de disparo do motoneurônios alfa.

·         Efeitos do calor - Efeitos metabólicos – Aumento do Metabolismo

O calor aumenta a velocidade das reações químicas endodérmicas, incluindo a velocidade das reações biológicas enzimáticas.

Deslocamento da curva de dissociação da oxi-hemoglobina para a direita, disponibilizando mais oxigênio para reparo tecidual.

Aumento da velocidade de fluxo sanguíneo.

·         Efeitos do calor – Alteração na Extensibilidade do Tecido –↑ Extensibilidade do Colágeno

A aplicação de calor nos tecidos moles antes de alongamento prolongado facilita atingir a deformação plástica em que o tecido aumenta e mantém o seu comprimento. Ocorre organização das fibras de colágeno e mudanças na viscoelasticidade das fibras.

·         Indicações do Calor Superficial – Controle da Dor

- Ativação de termorreceptores cutâneos e fechamento do portão da dor por ativação de vias descendentes (direta).

- Diminuição do espasmo muscular ou redução da isquemia (indireta).

·         Indicações do Calor Superficial – Aumento da ADM e Rigidez Articular

- Aumento da extensibilidade do colágeno do tecido mole.

Dica Clínica: Para o aumento da extensibilidade dos tecidos moles antes do alongamento, utilize um agente que aquecerá o tecido que necessita ser alongado.

·         Indicações do Calor Superficial – Recuperação Acelerada

- Aumento da circulação e da atividade enzimática, e do aumento da oferta de oxigênio para os tecidos. O aumento da circulação acelera a emissão de sangue aos tecidos, levando oxigênio e outros nutrientes e removendo os resíduos.

Leitura Obrigatória para os Alunos

Adotada: KITCHEN, S.; BAZIN, S. Eletroterapia prática baseada em evidências.

Capítulo: 9 - Calor e frio: métodos de condução. p. 129 a 132.

Para Saber Mais

Título: PRENTICE, W. E. Modalidades terapêuticas para fisioterapeutas.

Capítulo: 9 - Modalidades infravermelhas. p. 203 a 210.

Monitora da disciplina Recursos Terapêuticos Primeiro semestre de 2017

Amanda Cristina Fernandes

E-mail: Amanda Fernandes<amandacristina40@gmail.com>

WhatsApp: 38 99912 7785

Na próxima aula (19 de junho) teremos a presença da monitora e aproveitaremos para organizar a dinâmica dos encontros de acordo com a disponibilidade de vcs e dela.

Questões próximas aulas da disciplina Recursos Terapêuticos

Comentários sobre calor específico de uma substância

*Calor específico = representa a quantidade de energia necessária para elevar de 1 ^oC a temperatura de 1 g da substância considerada.

 A parafina, com um ponto de derretimento de aproximadamente 540C, é combinada com um óleo mineral, tal como a parafina líquida, para produzir um banho com a temperatura controlada na faixa de 420c a 50)C. Essas temperaturas são mais altas do que seria tolerado se a parte do corpo fosse colocada em água quente. Isso ocorre porque o *calor específico da parafina é menor do que o da água (2,72 kJ/Kg por grau centrígrado para a parafina e 4,2 kJ/Kg por grau centígrado para a água).

Kitchen, S. Eletroterapia “prática baseada em evidência”. Editora Manole.  

Questões sobre controle da temperatura corporal

1). Explique fisiologicamente como ocorre o controle da temperatura corporal quando um sujeito é submerso em água quente a 35 ⁰C.

2). O que ocorre, em termos de perda de calor, quando há movimento da água aquecida?

3). Explique fisiologicamente como ocorre o controle da temperatura corporal quando um sujeito é submerso em água fria (15⁰C).

4). Quais fatores influenciam a taxa de transferência de calor. Explique como estes fatores influenciam.

5). Quais são os efeitos físicos do calor?

6). Qual a diferença entre calor vs temperatura.

Questões sobre cronologia da inflamação

1). Após os leucócitos “deixarem” os vasos sanguíneos, a migração tecidual destes para o local da infecção ou lesão é mediada através de qual substâncias que atuam como um fator quimiotático? Discorra brevemente sobre o assunto.

2). Após uma lesão aguda do tornozelo, o tecido lesado foi amplamente substituído por capilares, fibroblastos e colágeno. Uma variedade de células inflamatórias está presente. Quais células inflamatória desempenha um papel importante no processo de cura? E qual a intervenção do fisioterapeuta nessa fase?

3). Descreva as características das 3 fases do processo de cicatrização, quais os sinais clínicos e a intervenção fisioterapêutica em cada caso.

4). Imediatamente após lesão aguda, inicia-se uma cascata de resposta inflamatória aguda que é necessária para o processo de cicatrização-reparo das células lesionadas. Assim, descreva as principais alterações que ocorrem na fase inflamatória aguda da lesão.

·         Alterações ultra-estruturais

·         Alterações metabólicas

·         Alterações hemodinâmicas

·         Alterações permeabilidade

·         Migração, marginação e diapedese leucocitária

·         Fagocitose celular

5).  Quais são os principais fatores que desencadeiam os sinais flogísticos de inflamação abaixo descritos:

·         Ciclo dor-espasmo-dor

·         Calor

·         Rubor

·         Edema

·     Perda da função 

6). Após a fase inflamatória aguda, o processo pode evoluir para reparação fibroblástica e posteriormente maturação do tecido ou pode evoluir para a cronicidade. Comente (mencione também quais são os principais eventos ocorridos nestas fases mencionadas).

7). Quais fatores poderão retardar o processo de reparo tecidual. Comente o que os fisioterapeutas poderiam fazer para minimizar estes efeitos.

8). Após a fase inflamatória aguda, o processo pode evoluir para reparação fibroblástica e posteriormente maturação do tecido ou pode evoluir para a cronicidade. Comente (mencione também quais são os principais eventos ocorridos nestas fases mencionadas).

Fisiologia da dor

1). Você é capaz de definir dor?

2). Por que cada pessoa reage de forma diferente à dor?

3). Diferencie os tipos de dor.

4). Explique porque fazer pressão em local após pancada (lesão) pode aliviar a dor.

6). Comente porque o calor em local com dor-espasmo-dor pode reduzir a dor.

7). A dor pode inibir a dor. Comente esta afirmativa.

8) Explique neurofisiologicamente como ocorre a modulação da dor quando o terapeuta orienta o paciente a realizar movimentos de pequenas amplitudes com a articulação com dor. 

Termoterapia por frio (crioterapia) - caso clínico

Caso 1: Exame: WF é um professor do sexo masculino, com 38 anos de idade. Ele lesionou seu joelho esquerdo há 3 meses jogando futebol, e foi tratado de forma conservadora com anti-inflamatórios não esteróides e fisioterapia por 6 semanas, apresentando uma melhora moderada nos sintomas. Entretanto, ele não consegue retornar às atividades esportivas devido à dor contínua no joelho medial. Uma ressonância magnética realizada 2 semanas atrás revelou lesão de menisco medial. Diante disso, o paciente foi submetido a uma artroscopia para menisectomia há 4 dias. O referido paciente foi encaminhado à fisioterapia para avaliação e tratamento. Na avaliação, WF acusa dor no joelho, que reduziu de 9/10 para 7/10 desde a cirurgia, mas aumenta com descarga de peso sobre o membro lesionado. Os seus movimentos estão limitados às tarefas instrumentais e de vida diárias e ele relata rigidez no joelho.

Teste e Medidas: O exame objetivo revela moderado aquecimento no joelho esquerdo (face Antero-medial), com restrição da ADM a -10 graus de extensão e 85 graus de flexão. O paciente deambula sem auxílio para locomoção, mas com fase diminuída no lado ipsilateral à lesão e com o joelho semi-fletido (30 graus de flexão) durante o ciclo da passada. A perimetria do joelho esquerdo no nível médio-patelar é de 45 cm e, no joelho direito de 38 cm.

Responda

1). Quais seriam os objetivos para o tratamento desse paciente?

2). Que sinais e sintomas nesse caso podem ser tratados por termoterapia superficial por frio (crioterapia)?

3). Quais contra-indicações deverão ser verificadas antes do uso do recurso?

4). Quais aplicações de crioterapia seriam adequadas para esse paciente (descrever a técnica de aplicação, posicionamento do paciente, tempo de aplicação, cuidados a serem tomados e orientações)?

5). Quais não seriam adequadas?  

Outras questões sobre crioterapia:

1). Por que ocorre uma coloração vermelho intensa/bonina quando se resfria o tecido com crioterapia? Isso ocorre devido a vasodilatação induzida pelo frio ou dissociação da oxi-hemoglobina? Explique.

2). Por que ocorre o controle da dor quando se resfria uma área? Explique o mecanismo fisiológico.

3). Porque o saco com gel resfriado diretamente sobre a pele queima a pele e o gelo moído dentro de saquinho pode ser aplicado diretamente sobre a pele?

4). Por quê é importante fazer pressão externa e elevação junto a crioterapia?

Eletroterapia (casos clínicos)

Obs. As respostas devem ser entregues por dupla no dia 27 de março de 2017 (antes do início da prova).

Os estudos de caso que se seguem demonstram os conceitos da aplicação clínica da estimulação elétrica discutidos em eletroterapia. Com base nos cenários apresentados, propõem-se uma avaliação dos achados clínicos e objetivos do tratamento. Em seguida, há uma discussão dos fatores a serem considerados na seleção da estimulação elétrica como a intervenção indicada e na seleção dos parâmetros ideais para que a estimulação elétrica promova progresso rumo aos objetivos do tratamento. 

ESTUDO DE CASO 1 - Toracalgia e Cervicalgia

Exame

História: DS é uma jovem mulher de 28 anos, que foi indicada para fisioterapia com diagnóstico de dor torácica e cervical. DS queixa-se de aumento gradual da dor no pescoço e trapézio superior ao longo das últimas seis semanas. Ela relata que sua dor é pior ao fim do seu dia de trabalho como caixa de supermercado e nota que a dor está mais frequente e intensa que no mês passado. DS afirma que sua dor aumenta com o levantamento e transporte de cargas e qualquer rotação do seu pescoço. Ela teve algumas horas de trabalho reduzidas este mês, por causa do quadro alérgico. Ela foi avaliada por um clínico e a radiografia da sua coluna cervical foi negativa. Ela não tem histórias de arritmias e não tem marcapasso.

Testes e Medidas: A paciente afirma que a intensidade da sua dor cervical é de 6/10. A ADM ativa da sua extremidade superior está dentro dos limites normais, sua força é de 4+/5 bilateralmente e ela está limitada pela dor no pescoço. Sua força no rombóide e trapézio superior é de 4-/5 bilateralmente. A rotação do pescoço e a flexão lateral estão 75% do normal, com a dor bilateralmente.  A flexão anterior é desconfortável nos 30% finais da amplitude. A extensão está dentro dos limites normais. À palpação existem significantes nódulos no trapézio superior bilateralmente e pontos-gatilho ao longo da borda medial de ambas as escápulas. DS nega parestesia ou dormência nas extremidades superiores.

Por que esta paciente é candidata à estimulação elétrica? O que deve ser incluído no seu programa de tratamento? Que outros agentes físicos podem ser úteis?

Avaliação, Diagnóstico, Prognóstico e Objetivos

Avaliação e Objetivos:

·         Estado Atual: Cervicalgia e toralcalgia. ADM restrita. Diminuição da força do quadrante superior.

• Objetivos: Controle álgico. Recuperar a ADM cervical normal. Recuperar a força normal do quadrante superior.  

·         Estado Atual: Dificuldade de levantar e transportar carga.

• Objetivos: Retornar à capacidade normal de levantar e transportar carga.

·         Estado Atual: Diminuição das horas de trabalho.

• Objetivos: Executar todas as funções relacionadas ao trabalho e voltar às horas normais de trabalho.

Diagnóstico funcional: Postura deficiente.

Prognóstico/Plano de Tratamento: Esta paciente não parece ter um problema ósseo, devido à normalidade da sua radiografia e à ausência de parestesia. Os nódulos do seu trapézio e os pontos-gatilho escapulares indicam uma causa muscular para a sua dor. Em geral, a TENS é um tratamento indicado para redução da dor. Outros agentes físicos tais como ultrasson ou gelo, e calor, podem ser usados em conjunto com a estimulação elétrica. Esta paciente não apresenta contraindicação ao uso da estimulação elétrica. 

Intervenção

Propõe-se que a estimulação elétrica seja usada para o controle da dor visando analgesia rápida e potente. Considerar interferencial vetorial (média frequência, despolarizada) e TENS (baixa frequência, despolarizada) Breve-Intensa.

INTERFERENCIAL VETORIAL
Tipo	Parâmetros
Colocação dos eletrodos	2 pares de eletrodos posicionados em + em torno da área cervical superior e torácica à direita.  2 pares de eletrodos posicionados em + em torno da área cervical superior e torácica à esquerda. Obs. Circundar a área dolorosa e cuidada para não posicionar eletrodo sobre seio carotídeo.
Mecanismo	Ativação de aferentes sensitivos A-delta de forma direta resultando em analgesia rápida e potente. - Ativação de vias descendetes. - Liberação de opióides endógenos. - Colisão antidrômica.
Forma de onda	Corrente despolarizada.  Correntes senoidais de média frequência
Frequência de pulso  (Hz)	↑ > 90Hz (100 a 150 Hz para a interferência)
Largura do pulso (ms)	~125 ms (pré-estabelecido no aparelho)
Modulação (Modo)	-----------
Amplitude (mA)	Limiar sensitivo (somente sensorial, conforto do paciente)
Duração do tratamento (min)	> 30 min (Obs. a paciente poderia utilizar o aparelho durante todo o dia para o controle da dor)

TENS BREVE-INTENSA
Tipo	Parâmetros
Colocação dos eletrodos	Área dolorosa. 1 par de eletrodos na cervical superior (1 à direita e o outro à esquerda) e 1 par de eletrodos na torácica superior (1 à direita e o outro à esquerda).
Mecanismo	Ativação de aferentes sensitivos A-delta de forma direta resultando em analgesia rápida e potente. - Ativação de vias descendetes. - Liberação de opióides endógenos. - Colisão antidrômica.
Forma de onda	Corrente quadrática desbalanceada e despolarizada.
Frequência de pulso  (Hz)	↑ > 90Hz (100 a 150 Hz para a interferência)
Largura do pulso (ms)	↑ > 100 ms (200 a 300 ms)
Modulação (Modo)	Normal
Amplitude (mA)	Limiar sensitivo (somente sensorial, conforto do paciente)
Duração do tratamento (min)	Em torno de 15min/sessão

ESTUDO DE CASO 2 – Gonalgia (dor joelho) Medial

Exame

História: VP é uma mulher de 47 anos, faxineira, desenvolveu gonalgia medial 4 meses atrás. A cirurgia de artroscopia revelou uma ponta de desgaste da superfície troclear do fêmur, que foi então debridada. VP foi submetida a cirurgia 3 semanas atrás e foi encaminhada à clínica de fisioterapia para avaliação e tratamento. Ela tem tido dificuldade para estender sua perna direita e sustentar o peso total à direita ao caminhar e está incapacitada de trabalhar desde a cirurgia.

Testes e medidas: VP classifica quadro álgico direito em 8/10. À palpação do joelho direito da paciente, há ligeiro calor e hipersensibilidade. As incisões estão bem cicatrizadas. O perímetro no meio da patela direita é de 43 cm e da esquerda de 38 cm. A ADM articular do joelho direito é de 10 a 50 graus de flexão. VP deambula pequenas distâncias em casa sem a ajuda de aparelho, mas com o joelho direito em cerca de 15 a 20 graus de flexão em ortostatismo. Ela apresenta grau 4/5 de força de quadríceps à direita dentro da ADM possível.

Por que a estimulação elétrica seria uma boa escolha para esta paciente? Ela tem alguma contraindicação à estimulação elétrica? Quais são alguns objetivos apropriados?   

Avaliação, Diagnóstico, Prognóstico e Objetivos

Avaliação e Objetivos:

• Estado atual: Gonalgia à direita, locomoção prejudicada, perímetro aumentado.
• Objetivos: Controlar a dor no joelho e o edema, aumentar a ADM e aumentar a força.
• Deambulação limitada e alterada.
• Objetivos: Retornar à deambulação normal.
• Incapaz de trabalhar.
• Retorno progressivo das horas de trabalho.

Diagnóstico: Mobilidade articular, função motora, desempenho muscular e ADM prejudicados.

Prognóstico/Plano de Tratamento: A estimulação elétrica neuromuscular é um tratamento apropriado para esta paciente porque ajuda a gerar um nível de força maior do que a paciente pode gerar por conta própria. As contrações musculares estimuladas eletricamente ajudam a paciente a aumentar a força da extremidade inferior e pode auxiliar na drenagem do líquido ao redor do seu joelho, contribuindo para a melhora funcional. Esta paciente não tinha contraindicações ao uso de estimulação elétrica.

Intervenção

Para esta paciente, deveria ser usada a estimulação elétrica de média frequência (corrente russa ou interferencial heteródina) visto que objetivaremos aumentar a força muscular principalmente do quadríceps (lado direito).

CORRENTE RUSSA – corrente despolarizada com envoltório quadrático de 10 ms
Tipo	Parâmetros
Colocação de eletrodos	Um canal é ajustado sobre o quadríceps (lado direito), com um eletrodo sobre o ponto motor do reto femoral e o outro na face anterior da coxa seguindo a direção das fibras. O posicionamento pode precisar ser levemente alterado, dependendo da qualidade da contração e do conforto do paciente. Obs. Optar por eletrodos maiores circulares em função do tamanho da área a ser estimulada e conforto da estimulação. Os eletrodos podem ser de silicone-carbone com gel ou descartáveis. Durante a estimulação, solicitar ao paciente que realize contrações musculares junto com a passagem da corrente (iniciar com o paciente em decúbito dorsal / assentado. Terapeuta pode fornecer resistência manual ao movimento) e evoluir para exercícios de agachamento. Terapeuta fornece feed-back verbal e sensorial (usar mãos para auxiliar posicionamento correto) sobre o posicionamento dos pés, joelhos e quadris durante a execução do movimento.
Largura do pulso	Pré-estabelecido no aparelho.
Frequência do pulso	Próximo a 50 Hz (50 – 80 Hz para alcançar uma contração regular e suportável)
Tempo On:OFF	10 s ON; 50s OFF para iniciar o tratamento, alterando para 10s ON; 30s OFF com o progresso do paciente.
Tempo de rampa de subida/rampa de descida	2s rampa para conforto
Tempo de terapia	10 – 20 min para produzir 10 a 20 repetições.

ESTUDO DE CASO 3 – Entorse lateral (inversão) de Tornozelo

Exame

História: MC é um jovem estudante de 23 anos. Ele lesionou seu tornozelo durante uma partida de futebol na escola. Ele foi visto pelo médico ainda em campo e diagnosticado com entorse lateral de tornozelo grau II. Seu tornozelo foi envolto em gelo e ele foi enviado ao vestiário para acompanhamento imediato do fisioterapeuta. O paciente foi orientado a usar muletas sem descarga de peso sobre o tornozelo lesionado para preservá-lo.

Teste e Medidas: A inspeção visual mostrou que o paciente mantém seu tornozelo em uma única posição com extrema hesitação para permitir ao terapeuta mover a articulação. A ADM passiva revelou restrições em todas as direções. A ADM é mínima. A articulação talofibular lateral está sensível ao toque, com descoloração indicativa de hemorragia por toda a face lateral e uma dificuldade para visualizar o maléolo lateral devido ao edema. A área está quente ao toque e apresenta uma leve hiperemia. O estudante está saudável e nega história de câncer, diabetes ou qualquer outro problema de saúde.

Que tipo de processo está ocorrendo no tornozelo deste paciente? Que tipo de estimulação elétrica seria mais útil? Que aspectos da lesão do paciente iria resolver? Que outros agentes físicos podem ser usados junto com a estimulação elétrica?

Avaliação, Diagnóstico, Prognóstico e Objetivos

Avaliação e Objetivos:

• Estado atual: quadro álgico no tornozelo esquerdo, edema e ADM diminuída.
• Objetivos: Controlar o quadro álgico e o edema. Acelerar a resolução da fase de inflamação aguda. Aumentar a ADM.
• Deambulação limitada e alterada.
• Objetivos: Retornar á deambulação normal.
• Incapaz de jogar futebol.
• Retorno às partidas de futebol.

Diagnóstico: Mobilidade articular prejudicada, função motora e desempenho muscular e ADM associada à lesão do tecido conectivo.

Prognóstico/Plano de Tratamento: Devido ao mecanismo de lesão, houve um processo inflamatório. A estimulação elétrica usando a CPAV (corrente pulsada de alta voltagem) deve ser uma escolha apropriada de tratamento na medida em que ela tem mostrado retardar a formação de edema durante o estágio inflamatório da lesão e auxilia no processo de cicatrização tecidual. Não existe nada na história do paciente que sugira uma contraindicação ao uso de estimulação elétrica.

Intervenção

CPAV – corrente pulsada de alta voltagem
Tipo	Parâmetros
Colocação de eletrodos	Dois eletrodos de polaridade negativa ao longo das áreas inchadas (eletrodos de tratamento). Um grande eletrodo dispersivo é colocado sobre a panturrilha ou quadríceps. Obs. Pode-se utilizar gelo, compressão e elevação do membro lesionado para ajudar a minimizar a ocorrência de edema.
Largura do pulso	40 – 100 ms (pré-estabelecido no equipamento CPAV)
Frequência do pulso	120 Hz (60 – 125 Hz)
Modo	Contínuo
Amplitude	Somente sensorial. Peça ao paciente para indicar quando começar a ocorrer uma sensação de vibração ou de formigamento. Continue a aumentar a amplitude até alcançar o nível máximo tolerável.
Tempo de tratamento	30 min