Fisiologia da Dor

Alunas: Bianca Marques e Juliana Braga (5º período – 2º semestre de 2009)

Antes de falarmos das explicações neurofisiológicas do controle da dor, é importante falarmos dos tipos de dor:

- Dor aguda: A dor aguda é geralmente bem localizada e definida, embora o seu grau de localização varie em alguma extensão com o tipo de tecido envolvido. Sensações dolorosas a partir da pele são localizadas com grande exatidão (ex.: pedra no sapato causando compressão em algumas estruturas), enquanto a dor muscular é freqüentemente mais difusa. Geralmente é enviada por fibras do tipo A-δ.

- Dor crônica: já se sente próximo a área afetada um espasmo muscular, o indivíduo não consegue reconhecer o local exato, é uma dor mais difusa, geralmente ela é enviada para centros superiores por fibras aferentes do tipo C e está relacionada também à irritação química constante.

- Dor referida: a dor no locar original não é aquele onde o indivíduo relata a dor, por exemplo, um indivíduo quando sofre um infarto ele nunca irá referenciar a dor como sendo no coração, a dor vai ser sempre referida, pode ser uma dor intensa na nuca, no braço esquerdo, no peito, etc.

- Hiperalgesia: Sensibilidade aumentada para os estímulos nociceptivos.

Existem dois tipos de fibras que conduzem estímulos nociceptivos que são:

· Tipo A-d;

· Tipo C.

Essa dor é primeiramente percebida por receptores e depois conduzida até a medula e em seguida ascende para o tálamo por fibras aferentes sensitivas.

Existem dois tipos de receptores nociceptivos:

- Quimiossensíveis: que são sensíveis a alguns mediadores químicos como, por exemplo, a prostaglandina, histamina, bradicidina, substância P.

- Mecanoceptores ou receptores mecanossensíveis: que são chamados de terminações nervosas livres e são sensibilizados por deformação mecânica.

Transmissão neural:

O trato espinotalâmico lateral transporta os impulsos da dor e da temperatura oriundos do corpo (pele, músculo, e outras estruturas).

- Aferentes de primeira ordem

- Receptores sensoriais para medula

- Aferentes de segunda ordem

- Medula para cérebro

- Aferentes de terceira ordem

- Vários centros do cérebro

Explicações neurofisiológicas do controle da dor

Quando receptores sensoriais percebem o estímulo nociceptivo, esse é conduzido até a medula (aferentes de primeira ordem) por fibras aferentes sensitivas do tipo C ou do tipo A- δ (fibras de pequeno diâmetro localizadas na pele e músculo). Em seguida, o estímulo ascende a centros superiores por aferentes de segunda ordem. Entretanto, para que essa informação ascenda em direção a centros relacionados com a dor (ex. tálamo), a célula de transmissão deve ser excitada, ao passo que a substância gelatinosa* deve ser inibida.

* Substância gelatinosa – área localizada na medula que quando estimulada libera neutransmissores inibitórios para as células de transmissão.

Além da dor, outros estímulos podem excitar essas fibras de pequeno calibre, tais como:

- A-δ: mudança de temperatura, mecânicos nocivos;

- C: temperatura, mecânicos nocivos e toque.

Teoria do fechamento do portão da dor:

Para explicar a teoria do fechamento do portão da dor, precisamos mencionar outra via sensitiva de segunda ordem que é a do tipo A-β. Essa via é considerada rápida (mielinizada e de grande diâmetro) e é ativada por comprimento muscular, toque, pressão, vibração, receptores pilosos e eletroterapia.

Para exemplificar a importância dessa fibra no controle da dor, pensaremos em um sujeito que acabou de bater o cotovelo na parede e está sentindo uma dor bem localizada enviada a centros superiores por fibras sensitivas do tipo A-δ. Nesse momento, ele toca o local exercendo uma pressão com vibração. Com isso o que ele está fazendo é ativando fibras sensitivas do tipo A-β. Essa fibra, por sua vez, estimula a substância gelatinosa que libera neutransmissores inibitórios que inibem a condução do estímulo dolorosa pelas células de transmissão a centros superiores, resultando em um fechamento do portão da dor. Entretanto, vale mencionar que esse estímulo inibitório para as células de transmissão só acontece enquanto houver excitação de fibras sensitivas do tipo A-β pelos estímulos pressão, vibração e toque. É importante mencionar que os aferentes do tipo A-β também mandam impulsos excitatórios para as células de transmissão, mas são também inibidos pela inibição pré-sináptica desses terminais.

Diante do supraexposto, pode-se dizer que a estimulação de fibras sensitivas do tipo A-β tem implicações para o manejo da dor na fisioterapia. Qualquer técnica que ative esses aferentes tem o potencial de modular a transmissão da dor na medula espinhal. Técnicas como massagem, manipulação articular, tração e compressão, estimulação térmica e eletroterapia têm a capacidade de produzir impulsos sensoriais que podem por fim inibir a transmissão da dor na medula pelo fechamento do portão espinhal da dor.

Teoria de ativação das Vias Descendentes:

T.N.L. - Terminações nervosas livres

S.G - Substância gelatinosa

T - Células de transmissão

S.C.P - Substância cinzenta periaquedutal

Os estímulos térmico e/ou doloroso, conforme dito anteriormente, são enviados ao tálamo e esse, por sua vez, por apresentar conexões neurais com outras regiões centrais (substância cinzenta periaquedutal no mesencéfalo e o núcleos da rafe no bulbo) quando estimulado há a ativação dessas áreas resultando em ativação de vias eferentes descendentes para a medula. Na medula, essas vias descendentes estimulam a substância gelatinosa a liberar neurotransmissores inibitórios que inibirão a transmissão de estímulos nociceptivos para o tálamo, contribuindo para a redução do quadro álgico.

Em termos de produção de analgesia, é a meta do terapeuta assegurar que o equilíbrio dos impulsos seja sempre a favor do fechamento da comporta.

O mecanismo supracitado (ativação de vias descendentes) promove uma analgesia mais prolongada, pois o tálamo, além de estabelecer conexões neurais com a S.C.P. e os núcleos da rafe, possui conexões neurais com áreas do sistema límbico (relacionadas com emoção, humor), bem como a hipófise anterior, que secreta uma série de hormônios, entre eles as endorfinas (opióides endógenos que quando lançados na corrente sanguínea produzem sensação de bem-estar). Diante disso, é importante comentar que, os centros cognitivos superiores do cérebro podem ter alguma influência na modulação descendente da dor. Medo, estresse, excitação, motivação, atitude positiva de enfrentamento da dor e mesmo a própria dor podem reduzir, ou até abolir, as sensações de dor associadas com a lesão.

Esses mecanismos podem também ser importantes para as intervenções terapêuticas no nível psicológico, mais do que no fisiológico. O fato de os pacientes poderem simplesmente estar recebendo a atenção de um fisioterapeuta, independente das técnicas empregadas, pode ser suficiente para induzir uma resposta emocional ou psicológica que pode modular a dor que estão experimentando.