Apresentação de artigos

Data: 25 de novembro

Horário: 8:00 às 12:00hs

• Tema: Biofeedback

Alunas: Raquel e kelly

Artigo: Maria V. Capelini, Cassio L. Riccetto, Miriam Dambros, Jose T. Tamanini, Viviane
Herrmann, Virginia Muller. Pelvic Floor Exercises with Biofeedback for Stress Urinary
Incontinence. International Braz J Urol. Vol. 32 (4): 462-469, July - August, 2006

• Tema: ultrassom

Alunas: Rosalina e Ana Paula

Artigo: Tim Watson. Ultrasound in contemporary physiotherapy practice. Ultrasonics. 48 (2008) 321–329.

• Tema: iontoforese

Alunos: Jonathan e Angélica

Artigo: Ivano A Costa & Anita Dyson. The integration of acetic acid iontophoresis, orthotic therapy and physical rehabilitation for chronic plantar fasciitis: a case study. J Can Chiropr Assoc. 2007; 51(3):166–174.

• Tema: eletroanalgesia

Aluna: Bianca

Artigo: Josimari M. DeSantana, PT, PhD, Deirdre M. Walsh, PT, PhD, Carol Vance, PT, MSc, Barbara
A. Rakel, RN, PhD, and Kathleen A. Sluka, PT, PhD. Effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Treatment of Hyperalgesia and Pain. Curr Rheumatol Rep. 2008 December ; 10(6): 492–499.

• Tema: radiação infra-vermelha

Alunas: Bethânia e Kátia

Artigo: GD Gale, PJ Rothbart, Y Li. Infrared therapy for chronic low back pain: A randomized, controlled trial. Pain Res Manage 2006;11(3):193-196.

• Tema: crioterapia

Alunas: Fernanda e Tamiris

Artigo: Chris Bleakley, Suzanne McDonough and Domhnall MacAuley. The Use of Ice in the Treatment of Acute Soft-Tissue Injury - A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med. 2004 Jan-Feb;32(1):251-61. Review

Casos Clínicos

CASOS ILUSTRATIVOS DE ELETROTERAPIA PARA ANALGESIA

Leia com atenção os casos descritos abaixo e programe a terapia mais indicada para cada um deles, em função de um raciocínio teórico clássico. Detalhe, para o programa clássico:

1. A fundamentação teórica para o uso do recurso.
2. Os parâmetros a serem usados (modo, nível de intensidade; duração do pulso; freqüência).
3. A colocação dos eletrodos.
4. O tempo de aplicação por sessão.

CASOS ILUSTRATIVOS DE ELETROTERAPIA PARA ANALGESIA

CASO 1 (Breve-intensa): Um servente de pedreiro lesou a coluna lombar há 2 dias enquanto erguia um saco de cimento pesado durante o trabalho. A história médica pregressa não é contributiva; os RX da coluna são negativos.

Exame: Os exames revelam marcada limitação em todos os movimentos lombares, especialmente nos de extensão e rotação E, com grande tensão muscular para-vertebral presente e dor lombar difusa. Há dor intensa na volta da extensão do tronco, a partir da flexão máxima do tronco (dor no meio do arco de movimento). Os sinais neurológicos são negativos. As manobras testadas não produzem irradiação dos sintomas.

Diagnóstico Funcional: Estiramento muscular dos extensores da coluna lombar com limitação dos movimentos por dor e hiperalgesia muscular.

CASO 2 (Burst): Um homem de 45 anos, com queixa de dor lombar esquerda contínua e impiedosa, com alguma irradiação para a nádega esquerda e região posterior da coxa (L5-S1).

Exame: O exame revela uma leve perda da lordose lombar e um desvio lateral à direita. Há uma perda de 50% da flexão lombo-sacra e uma perda completa de extensão, com dor de estiramento no final dessas amplitudes. O teste de elevar a perna estendida (Lasegue) foi positivo à esquerda. A função motora dos miótomos de L2-S1 é normal. Os testes de torção sacro-ilíaca, compressão e distração são negativos.

Diagnóstico Funcional: Lombociatalgia crônica.

CASO 3 (Convencional): Uma mulher ligeiramente obesa de 44 anos com história de dor no quadrante superior direito da região abdominal será visitada pelo fisioterapeuta para receber instruções sobre o uso do TENS no controle da dor pós-operatória. Ela fará uma colicistectomia amanhã. Não tem história de doença pregressa, nem faz uso crônico de narcóticos.

Plano: Instrução pré-operatória para uso da TENS no pós-operatório.

CASOS ILUSTRATIVOS DE ELETROTERAPIA PARA CICATRIZAÇÃO

CASO 1:

História: MC é um jovem estudante de 23 anos. Ele lesionou seu tornozelo durante uma partida de futebol na escola. Ele foi visto pelo médico ainda em campo e diagnosticado com entorse lateral de tornozelo grau II. Seu tornozelo foi envolto em gelo e ele foi enviado ao vestiário para acompanhamento imediato do fisioterapeuta. O médico orientou MC a usar muletas sem descarga de peso sobre o tornozelo lesionado para preservá-lo.

Teste e medidas: A inspeção visual mostrou que o paciente mantém seu tornozelo em uma única posição com extrema hesitação para permitir ao terapeuta mover a articulação. A ADM passiva revelou restrições em todas as direções. A ADM é mínima. A articulação talofibular lateral está sensível ao toque, com descoloração indicativa de hemorragia interna por toda a face lateral e uma dificuldade para visualizar o maléolo lateral devido ao edema. A área está quente ao toque e apresenta uma leve hiperemia. O estudante está saudável e nega história de câncer, diabetes ou qualquer outro problema de saúde.

Que tipo de processo está ocorrendo no tornozelo deste paciente? Que tipo de estimulação elétrica seria a mais indicada? Que aspectos da lesão do paciente iria resolver? Que outros agentes físicos podem ser utilizados para reduzir a formação de edema e hipóxia secundária à lesão?

Diagnóstico Funcional: Entorse Lateral (Inversão) de Tornozelo

Condições atuais:

1. Quadro álgico no tornozelo esquerdo, edema e ADM reduzida

2. Deambulação limitada e alterada

3. Incapaz de jogar futebol

Objetivos:

1. Controlar o quadro álgico e o edema. Acelerar a resolução da fase de inflamação aguda da cicatrização. Aumentar a ADM.

2. Retornar à deambulação normal.

3. Retorno às partidas de futebol.

Estimulação neuromuscular por meio de correntes elétricas (NMES)

 

Ana Paula de Mendonça e Rosalina Tossige Gomes

Essa forma de estimulação elétrica é usada comumente com intensidades suficientemente altas para produzir contração muscular e pode ser aplicada ao músculo durante o movimento ou sem que esteja ocorrendo movimento funcional.

A principal diferença entre contrações musculares estimuladas eletricamente e as contrações iniciadas fisiologicamente é a ordem de recrutamento de unidades motoras. Com a estimulação elétrica, as fibras nervosas com axônios de maiores diâmetros, que inervam as maiores fibras musculares de contração rápida tipo II, são ativadas primeiro e aquelas com um menor diâmetro axonal são recrutadas depois. Em contraste, com a contração fisiológica, as menores fibras nervosas, e, portanto, as menores fibras musculares de contração lenta do tipo I, são recrutadas antes dos maiores nervos e fibras musculares.As fibras de contração rápida e maiores, que se contraem preferencialmente em resposta à estimulação elétrica, fadigam-se e se atrofiam rapidamente com o desuso, enquanto as pequenas fibras de contração lenta preferencialmente recrutadas fisiologicamente, são mais resistentes à fadiga e atrofia.

Uma implicação clínica desta diferença é que as contrações estimuladas eletricamente podem ser mais eficazes especificamente no fortalecimento dessas fibras musculares enfraquecidas pelo desuso. Entretanto,os pacientes deverão executar tanto contrações estimuladas eletricamente como as fisiológicas, se possível para potencializar o ganho de força produzido pela estimulação.

Aplicação prática:

- Preparo da pele

Antes do tratamento, a pele deve ser lavada com água e sabão ou limpa com lenço umedecido com álcool. Isso serve para remover resíduos da pele (incluindo células epiteliais mortas), suor, sujeiras e cremes. É necessário para o bom contato entre o eletrodo e a pele e assim reduzir a resistência elétrica da interface.

- Eletrodos

Tipos e fixação:

1) Eletrodos à base de polímeros: consistem em uma borracha siliconada impregnada com carbono; são reutilizáveis podendo ser cortados no tamanho apropriado e podem ser moldados à superfície da pele, desde que essa não seja muito irregular. Eles são normalmente acoplados à pele usando um gel condutor elétrico e precisam se fixados no local com segurança.

2) Eletrodos de estanho e alumínio: esses são acoplados à pele com soro fisiológico, que é normalmente retido por uma cobertura de algodão ou esponja, e são posicionados com segurança sobre o tecido.

3) Eletrodos descartáveis

4) Existem eletrodos de mão (tipo caneta) e placa. O primeiro facilita o movimento rápido do eletrodo, o que pode ser particularmente útil quando se procura o melhor ponto de estimulação. O outro é mais útil para um período de estimulação prolongada.

Tamanho

Fundamentalmente, a escolha do tamanho do eletrodo depende do tamanho do músculo a ser estimulado e da intensidade de contração a ser desencadeada.

· Eletrodos pequenos: podem ser usados para localizar o ponto de estimulação de pequenos músculos ou para aplicar um estímulo sobre o nervo que supre um músculo.

· Eletrodos grandes: são necessários para estimular músculos maiores e grupos musculares e para agir como terminais de dispersão.

Quanto mais largo o eletrodo menor é a intensidade de corrente por unidade de área; assim, eletrodos pequenos tendem a produzir contrações musculares mais fortes.

Colocação dos eletrodos

A localização dos eletrodos nos músculos pode ser determinada de diversas maneiras. Primeiro, um eletrodo primário pode ser colocado sobre “o ponto motor” de um músculo. Esse pode ser definido como o ponto na superfície da pele que permite que ocorra uma contração usando a menor energia. Em geral, o ponto motor de um músculo se localiza sobre o ventre do músculo e normalmente, mas nem sempre, na junção entre os terços superior e médio do ventre. É importante lembrar contudo, que esse pontos serve somente como guias; colocações alternativas podem ser mais efetivas assim como mais confortáveis em certos indivíduos.

Deve-se tomar o cuidado para posicioná-los na direção das fibras musculares, sendo que a distância de um eletrodo para o outro deve ser de no mínimo 5cm.

- Parâmetros de tratamento

A força de contração muscular é determinada pela amplitude, freqüência, duração e forma da onda de estimulação.

· Freqüência (unidade: Hz) = nº de pulsos por segundo (PPS)

Geralmente se utiliza a freqüência de 50Hz, podendo variar de 35Hz a 80Hz.

Obs.: Evento da Somação Temporal: É uma maneira de transmitir sinais com intensidades crescentes, aumentando a freqüência dos impulsos nervosos em cada fibra.

· Intensidade (unidade: mH) = amplitude

· Largura de pulso = tempo de passagem do pulso

· VIF

· Tempo de tratamento:Para reeducação motora é usado +- 20 min.

Para hipertrofismo o tempo off tem que ser 5x o tempo on.

Indicações:

- Fortalecimento;

- Músculos atrofiados;

- Recuperação motora.

Contra - indicações

- Marcapasso;

- Doença vascular periférica, especialmente quando a possibilidade de deslocamentos de trombos;

- Hipertensos e Hipotensas;

- Áreas com excesso de tecido adiposo em pessoas obesas, já que essas podem necessitar de níveis elevados de estímulos, o que pode levar a alterações autonômicas;

- Tecidos neoplásicos;

- Área de infecção ativa nos tecidos;

- Pacientes incapazes de compreender a natureza da intervenção ou de dar feedback sobre o tratamento.

Além disso, o tratamento não deve ser aplicado sobre as seguintes áreas:

- Seio carotídeo;

- Região torácica, tem-se sugerido que a NMES pode interferir na função do coração;

- Nervo frênico;

- Tronco durante a gestação.

REFERÊNCIAS:

KITCHEN, S., Eletroterapia – Prática Baseada em Evidências. Capítulo 16, p.241- 255. 11ª Edição.2003.Editora Manole.

Estimulação elétrica para analgesia

Ana Paula de Mendonça e Rosalina Tossige Gomes

TENS - CORRENTE DE BAIXA FREQÜÊNCIA

A utilização da TENS é um recurso extremamente útil no tratamento da dor, sendo seu uso viável em todas as situações dolorosas e indicada tanto para casos agudos quanto crônicos. É uma modalidade de tratamento não invasiva cuja função principal é proporcionar analgesia, embora benefícios secundários como sedação e aumento da temperatura tissular local possam ser observados.

A TENS consiste da aplicação de eletrodos percutâneos com o objetivo de excitar as fibras nervosas. É uma corrente elétrica com forma de onda tipicamente bifásica,simétrica ou assimétrica, que pode ser transmitida através da pele sem solução de continuidade.Sendo a TENS uma corrente elétrica bifásica, ela pode ser aplicada por longos períodos, uma vez que esta forma de onda diminui a possibilidade de ocorrerem alterações químicas no sítio de colocação de eletrodos.Ela emprega pulsos com ampla faixa de freqüência que podem variar de 1Hz a mais de 100Hz, e largura de pulsos também variáveis, que podem ser breves ou não, dependendo do protocolo de estimulação que se queira usar.

· Modo convencional ou de alta freqüência

Mecanismo: ativação(despolarização) de aferentes sensitivos A-Beta. Promovendo analgesia enquanto durar o estímulo.

Ação rápida enquanto durar a terapia.

Frequência: alta freqüência, > 90Hz (100-150Hz).

Largura de pulso: baixa, < 100µs (50- 80µs).

Tempo on, off: passagem contínua da corrente (sem tempo off).

Tempo de terapia: > 30min (enquanto durar a dor).

Amplitude: limiar sensitivo (formigamento suportado pelo paciente).

Habilitar VIF para minimizar a acomodação.

Modo: normal.

Colocação de eletrodos: na área dolorosa, dermátomo. Sempre respeitando o espaço entre os eletrodos, de pelo menos o tamanho de um eletrodo.

Resultado: analgesia enquanto durar o estímulo.

Indicada para dores agudas.

· Modo acupuntura ou baixa freqüência

Mecanismo: ativação de aferentes sensitivos A-delta por meio de abalos musculares resultando em ativação de vias descendentes que contribuirão para o fechamento do portão da dor. Ocorre também a liberação de opióides endógenos.

Frequência: baixa freqüência, < 90Hz (2- 10Hz).

Largura de pulso: alta, >100µs (200- 300µs).

Tempo on, off: passagem contínua da corrente (sem tempo off).

Tempo de terapia: entre 20 e 45min. (30’).

Amplitude: limiar motor (abalos musculares).

Modo: normal.

Colocação de eletrodos: na área dolorosa, dermátomo. Sempre respeitando o espaço entre os eletrodos, de pelo menos o tamanho de um eletrodo.

· Modo BURST

Mecanismo: ativação de aferentes sensitivos A-delta por meio de abalos musculares resultando em ativação de vias descendentes que contribuirão para o fechamento do portão da dor. Ocorre também a liberação de opióides endógenos.

Frequência: baixa freqüência, < 90Hz (2- 10Hz).

Largura de pulso: alta, >100µs (200- 300µs).

Tempo on, off: passagem contínua da corrente (sem tempo off).

Tempo de terapia: entre 20 e 45min. (30’).

Amplitude: limiar motor (abalos musculares).

Modo: burst.

Colocação de eletrodos: na área dolorosa, dermátomo. Sempre respeitando o espaço entre os eletrodos, de pelo menos o tamanho de um eletrodo.

Obs: Como observado os parâmetros acumpuntura e BURST são iguais, porém o BURST pode er mais eficaz ou melhor tolerado pelo paciente.

· TENS Breve-Intensa (alta freqüência e alta largura de pulso)

Mecanismo: ativação direta dos aferentes sensitivos A-delta resultando em ativação de vias descendentes, a liberação de opióides endógenos e colisão antidrômica.

Frequência: > 90Hz (100- 150Hz).

Largura de pulso: alta, >100µs (200- 300µs).

Tempo on, off: passagem contínua da corrente (sem tempo off).

Tempo de terapia: 15min.

Amplitude: limiar sensitivo (formigamento suportado pelo paciente).

Modo: normal.

Colocação de eletrodos: na área dolorosa, dermátomo. Sempre respeitando o espaço entre os eletrodos, de pelo menos o tamanho de um eletrodo.

Resultado: analgesia rápida e potente.

Contra indicações ao uso de correntes elétricas:

· Marcapasso de demanda cardíaca ou arritmias instáveis;

· Colocação dos eletrodos sobre os seios carotídeos;

· Áreas onde exista presença de trombose arterial ou venosa, ou tromboflebite;

· Gravidez – sobre o abdome ou a coluna lombar.

Precauções:

· Doença cardíaca;

· Pacientes com deficiência mental ou com sensibilidade alterada;

· Tumores malignos;

· Áreas de irritação na pele ou de feridas abertas;

· Iontoforese após outros agentes físicos.

CORRENTE INTERFERENCIAL - CORRENTE DE MÉDIA FREQUÊNCIA (Despolarizada, senoidal)

Corrente interferencial é uma aplicação transcutânea de correntes elétricas alternadas de média freqüência com amplitude modulada em baixa freqüência para fins terapêuticos, que tem a vantagem de reduzir a resistência da pele, e assim o desconforto normalmente ocorrido pelas correntes tradicionais de baixa freqüência, ao mesmo tempo em que produz efeitos de baixa freqüência, permitindo o tratamento de tecidos profundos.

As correntes de média freqüência passam para os tecidos biológicos mais facilmente (menor resistência) o que reduz as respostas sensoriais promovidas pelas correntes, sendo possível o aumento da amplitude em níveis mais confortáveis.

A corrente interferencial é produzida mesclando duas correntes de média freqüência que ficam levemente fora de fase, seja aplicando-as de modo que “interfiram”nos tecidos ou, de modo alternativo, mesclando-as dentro do estimulador antes da aplicação.

Uma corrente é normalmente de freqüência fixa, por exemplo 4000Hz, e a outra corrente é ajustável, por exemplo entre 4200Hz. Teoricamente, as duas correntes se somam ou se cancelam de maneira previsível, produzindo a corrente interferencial de amplitude modulada resultante. A freqüência da corrente resultante será igual à média das duas correntes originais e variará em amplitude com uma freqüência igual à diferença entre essas duas correntes.

Aplicação Tetrapolar:

A corrente interferencial pode ser produzida aplicando as duas correntes de média freqüência através de quatro eletrodos (método tetrapolar) de modo que essas se cruzam dentro dos tecidos. Alega-se que uma aplicação tetrapolar da corrente interferencial produza corrente modulada em um padrão de “trevo de quatro folhas”.

Parâmetros de Tratamento:

Freqüência: A maioria das pessoas parece preferir ajustes mais altos (50-100Hz) do que mais baixos (5Hz).Inicialmente pode ser útil usar a que seja mais confortável pro paciente e avaliar cuidadosamente os efeitos do tratamento.

Intensidade: Deve ser determinada pelo relato do paciente.

Tempo: 10-20 minutos.

Contra-indicações:

· Pacientes nos quais pode haver movimentação de um trombo, alastramento de infecção ou de células cancerígenas, ou hemorragia;

· Marcapassos;

· O abdômen durante a gestação;

· A parede torácica em pacientes com problemas cardíacos.

REFERÊNCIAS:

KITCHEN, S., Eletroterapia – Prática Baseada em Evidências. Capítulo 17, p.259- 282. 11ª Edição.2003.Editora Manole.

Eletroanalgesia

Casos Clínicos

Leia com atenção os casos descritos abaixo e programe a terapia TENS mais indicada para cada um deles, em função de um raciocínio teórico clássico. Detalhe, para o programa clássico:

1. A fundamentação teórica para o uso do modo TENS escolhido
2. Os parâmetros a serem usados (modo, nível de intensidade; duração do pulso; freqüência)
3. A colocação dos eletrodos
4. O tempo de aplicação por sessão

CASO 1: Um servente de pedreiro lesou a coluna lombar há 2 dias enquanto erguia um saco de cimento pesado durante o trabalho. A história médica pregressa não é contributiva; os RX da coluna são negativos.

Exame: Os exames revelam marcada limitação em todos os movimentos lombares, especialmente nos de extensão e rotação E, com grande tensão muscular para-vertebral presente e dor lombar difusa. Há dor intensa na volta da extensão do tronco, a partir da flexão máxima do tronco (dor no meio do arco de movimento). Os sinais neurológicos são negativos. As manobras testadas não produzem irradiação dos sintomas.

Diagnóstico Funcional: Estiramento muscular dos extensores da coluna lombar com limitação dos movimentos por dor e hiperalgesia muscular.

CASO 2: Um homem de 45 anos, com queixa de dor lombar esquerda contínua e impiedosa, com alguma irradiação para a nádega esquerda e região posterior da coxa (L5-S1).

Exame: O exame revela uma leve perda da lordose lombar e um desvio lateral à direita. Há uma perda de 50% da flexão lombo-sacra e uma perda completa de extensão, com dor de estiramento no final dessas amplitudes. O teste de elevar a perna estendida (Lasegue) foi positivo à esquerda. A função motora dos miótomos de L2-S1 é normal. Os testes de torção sacro-ilíaca, compressão e distração são negativos.

Diagnóstico Funcional: Lombociatalgia crônica.

 

CASO 3: Uma mulher ligeiramente obesa de 44 anos com história de dor no quadrante superior direito da região abdominal será visitada pelo fisioterapeuta para receber instruções sobre o uso do TENS no controle da dor pós-operatória. Ela fará uma colicistectomia amanhã. Não tem história de doença pregressa, nem faz uso crônico de narcóticos.

Plano: Instrução pré-operatória para uso da TENS no pós-operatório.