Diatermia

·         O que é onda eletromagnética? (características da onda: comprimento e frequência)

·         Medidas de fluxo

o   Voltagem

o   Intensidade ou amplitude

o   Potência (P = V x I)

o   Resistência – oposta à I (V = [I / R])

·         A dose e consequentemente o efeito fisiológico dependerão (medidas de fluxo e características da onda eletromagnética).

·         Definição de diatermia [tecidos bons condutores – sangue e músculo por possuírem moléculas com carga (íons, certas proteínas e água)].

·         Efeitos fisiológicos (térmicos e mecânicos)

·         Diatermia por ondas curtas

o   Eletrodo capacitor (disco e placas)

o   Eletrodo indutor (tambor)

·         Técnica de aplicação (coplanar e contraplanar)

·         Precauções, indicações e contra-indicações

Diatermia é uma modalidade de aquecimento profundo que converte ondas eletromagnéticas em calor. Onda é uma perturbação que ocorre em um meio podendo ter uma ou várias direções, possui natureza mecânica e elétrica. Aplicação de corrente de alta frequência ao corpo para produzir efeitos térmicos profundos e mecânicos.

A onda eletromagnética é uma onda tridimensional, possui período ou largura de pulso, freqüência e comprimento de onda. Quanto menor o comprimento de onda maior a freqüência. Os aparelhos de ondas curtas e microondas já são confeccionados com freqüência e comprimento de ondas definidos, e não se pode modular.

Ondas curtas

A diatermia por ondas curtas é a radiação não-ionizante da porção de freqüência de rádio do espectro eletromagnético. É usada por fisioterapeutas para enviar calor e energia para os tecidos situados profundamente. As ondas curtas e também o microondas tem preferência por tecidos ricos em íons. O efeito de aquecimento ocorre como resultado da fricção entre os íons que se movimentam e os tecidos ao redor, esses possuem uma corrente alternada com cargas contrárias. Os tecidos de maior condutividade são aqueles que possuem íons livres no caso músculos e sangue, portanto qualquer tecido bem vascularizado é um bom condutor, sendo o tecido adiposo o de menor condutividade causando isolamento.

Diatermia de ondas curtas pode ser liberada na forma contínua ou em pulsos. A contínua gera um aumento maior das temperaturas subcutâneas, sendo seu uso em geral limitado a patologias crônicas. A forma em pulsos significa que há períodos nos quais nenhuma onda curta é emitida, permitindo que seja empregada em determinados quadros agudos e subagudos.

Os efeitos fisiológicos podem ser térmicos causando; aumento de temperatura pelo aumento do fluxo sanguíneo, atua na inflamação, diminui a rigidez articular, alivia a dor e espasmo nos músculos profundos. Pode ser não-térmico, ou seja, mecânico, causando restauração do balanço iônico normal durante o processo inflamatório levando a uma resposta fisiológica que não é devida ao aumento de temperatura no tecido.

A escolha da dose para aplicação de ondas curtas tende a ser no sentido de uma dose mais baixa para condições mais agudas e uma dose mais alta para condições crônicas, sendo a sensação relada subjetiva. A dose 1 é a mais fraca e é relatada nenhuma alteração, a dose 2 é fraca e apresenta suave sensação de calor e a dose 3 é média apresentando moderada sensação de calor.

O aparelho de ondas curtas possui dois tipos de eletrodos. O eletrodo capacitor que possui campo elétrico maior que o campo magnético, não é interessante de ser usado em local com muito tecido adiposo, possuindo o tipo em placa e o tipo em discos. O eletrodo indutor possui campo magnético maior que o campo elétrico, a formação desse campo induz correntes secundárias que produzirá redemoinhos, ou seja, produzindo correntes circulares, sendo a melhor alternativa para áreas de muito tecido adiposo, podendo ser do tipo espiral ou tambor. O tipo tambor é mais utilizado, pois é colocado mais próximo da região a ser tratada, pois o espiral é de mais difícil posicionamento sobre a região tratada podendo produzir choque.

As técnicas de aplicação dos dois tipos de eletrodos pode ser contraplanar (transversa) com eletrodos em posições contrárias e eqüidistantes. Já a forma coplanar os eletrodos são dispostos do mesmo lado do membro, ou seja, paralelos e eqüidistantes.

Microondas

O microondas é uma modalidade de aquecimento profundo que converte energia eletromagnética de alta freqüência em calor, ou seja, radiações eletromagnéticas, não sendo tão profundo quanto as ondas curtas.

As microondas inicialmente radiadas podem ser absorvidas, transmitidas, refletidas ou refratadas. Sua penetração é inversamente proporcional ao seu comprimento de ondas.

O microondas é mais bem usado para tratar áreas com baixo conteúdo de gordura subcutânea. Pode ser utilizado de modo contínuo em que a onda é contínua ou em modo pulsado onde há momentos on e off, devendo apresentar uma freqüência de repetições de pulsos. O modo pulsado é utilizado para ter efeito mecânico e não térmico, devendo ter um balanço na freqüência de repetição de pulso e duração do mesmo.

A dose utilizada deve ser testada antes da aplicação, tendo que o paciente apresentar sensibilidade normal à dor e temperatura cutânea.

A utilização do microondas deve ter a distância de 5 a 15 cm variando entre indivíduos e deve ser o mais perpendicular possível com duração de aproximadamente 20 minutos.

Precauções das diatermias

- A pele exposta ao tratamento deve sempre ser coberta por no mínimo três centímetros de toalha;

- Examinar sensibilidade térmica e dolorosa do paciente;

- Excluir contra-indicações;

- Remover objetos metálicos;

- Assegurar que a pele esteja seca;

- Pedir ao paciente que relate qualquer sensação percebida durante o tratamento.

Indicações

- Condições inflamatórias subagudas e crônicas de camadas de tecidos profundos;

- Aumentar fluxo e metabolismo;

- Diminuir rigidez muscular;

- Promover relaxamento muscular;

- Aumento da recuperação de lesões.

Contra-indicações

- Lesões traumáticas agudas;

- Áreas com isquemia;

- Doença vascular periférica;

- Roupas úmidas;

- Tendência à hemorragia, inclusive menstruação;

- Câncer;

- Infecções;

- Gravidez;

- Áreas de sensibilidade especial: placas epifisárias em desenvolvimento, região genital, abdômen com dispositivo intra-uterino (DIU) implantado, olhos e rosto.

Segurança do terapeuta

As contra-indicações acima devem ser usadas também para o terapeuta, por isso deve ser sugerido manter uma distância do aparelho (pelo menos 1 m dos eletrodos e 0,5 m dos cabos), mas com alcance visual do paciente.

Observações

Uso das diatermias não podem ser simultâneos ou próximos de outro equipamento elétrico ligado.

Nenhum metal deve estar dentro de 1,2 metros da aplicação da diatermia.

RESUMO DE ULTRA-SOM TERAPÊUTICO

Definição

Gerador de corrente elétrica de alta freqüência, conectado a uma cerâmica piezoelétrica, que se deforma na presença de um campo elétrico, formando uma onda sonora.

À medida que a onda penetra longitudinalmente nos tecidos há a ocorrência de áreas de compressão e de rarefação resultando em:

A). Efeitos térmicos

Causas:

- Vibração das moléculas (principalmente proteínas) → aumento da energia cinética → produção de calor → aumento da temperatura tecidual

Conseqüências:

- Aumento na extensibilidade das fibras de colágeno encontradas nos tendões e cápsulas articulares;

- Diminuição da rigidez articular;

- Redução do espasmo muscular;

- Modulação da dor;

- Aumento do fluxo de sangue;

- Resposta inflamatória moderada, que pode ajudar na inflamação crônica.

B). Efeitos não-térmicos

Causas:

- Cavitação estável → formação de bolha gasosas que se expandem e se comprimem devido à mudança de pressão induzida nos líquidos teciduais pela onda ultra-sônica

- Microcorrente acústica → movimento unidirecional de líquidos ao longo dos limites da membranas celulares, resultante da onda de pressão mecânica gerada em um campo ultra-sônico

Conseqüências:

- Estimulação da atividade fibroblástica, aumentando a síntese protéica e de colágeno;

- Aumento da permeabilidade da membrana, facilitando a difusão de íons e nutrientes pela membrana;

- Aumento da regeneração tecidual;

- Promoção de cura óssea e reparo de fraturas não-consolidadas;

- Fonoforese de fármacos para os tecidos.

Freqüência dos equipamentos de ultra-som

A capacidade de penetração da onda ultra-sônica está diretamente relacionada com a freqüência do equipamento. Os equipamentos de ultra-som, em geral, apresentam freqüências de 1 MHz e 3 MHz, sendo a escolha diretamente relacionada com a profundidade de penetração.      

Em altas freqüências (3 MHz), a transmissão de energia é mais convergente, favorecendo uma maior absorção de energia pelos tecidos superficiais. Como resultado há uma redução na capacidade de penetração da onda sonora. Já em freqüências menores (1 MHz), a transmissão de energia é mais divergente, com isso há uma menor absorção de energia pelos tecidos superficiais, favorecendo uma maior penetração da onda sonora.

Modos de ultra-som

Podemos utilizar o US no modo contínuo e pulsado. A escolha do modo depende da quantidade de energia (intensidade) que pretendemos que chegue ao tecido a ser tratado.

No modo contínuo, como a energia ultra-sônica é gerada continuamente, a intensidade instantânea é igual à intensidade média. Em outras palavras, se a intensidade instantânea for, por exemplo, 1 W∕cm², a intensidade média também será de  1 W∕cm².

Já no modo pulsado, a energia ultra-sônica é gerada somente durante o tempo ligado. A finalidade de utilizar esse modo é reduzir a quantidade de energia ao tecido a ser tratado, com isto haverá redução dos efeitos térmicos, ocorrendo somente os efeitos não térmicos. Sendo assim, ao utilizarmos a intensidade instantânea de 1 W∕cm² com pulsos de 50% (1:1), a intensidade média gerada será de 0,5 W∕cm².

Seguindo o mesmo raciocínio, ao utilizarmos a intensidade instantânea de 1 W∕cm² com pulsos de 20% (1:2), a intensidade média gerada será de 0,2 W∕cm². Já para pulso de 10% (1:9), a intensidade média gerada será de 0,1 W∕cm². Desta forma, quanto menor o percentual de pulsação, menos energia será transmitida ao tecido.

Importância clínica

Em processos inflamatórios agudos, como a área a ser tratada deve receber intensidade menor do que 0,5 W∕cm² (preferencialmente até no máximo 0,2 W∕cm²), a fim de garantir que o tecido a ser tratado terá somente efeitos não-térmicos, a forma pulsada pode ser a melhor escolha.

Já em condições crônicas, onde o efeito térmico é importante, o ultra-som contínuo seria a melhor opção, já que neste caso, a intensidade instantânea representa à intensidade média. Vale mencionar que para o tecido a ser tratado apresentar aumento de temperatura, é necessário que chegue uma intensidade entre 0,5 e 1 W∕cm².

Para isto, é fundamental conhecermos a profundidade do foco a ser tratado. Em termos práticos, à medida que a onda penetra, há uma atenuação, em função da absorção da onda, de 50% a cada 1 cm de profundidade. Sendo assim, se desejamos tratar um tecido que se encontra a 2 cm de profundidade, com uma intensidade suficiente para promover efeitos térmicos, devemos calcular previamente qual a melhor intensidade instantânea.

Por exemplo: se o foco a ser tratado encontra-se a 2 cm de profundidade e desejamos que efeitos térmicos ocorram nesse tecido, temos que utilizar uma intensidade instantâneo em torno de 2 W∕cm².

Como calcular o tempo de aplicação?

De acordo com a literatura o cálculo do tempo de aplicação dependerá do tamanho da área a ser tratada e da área de radiação efetiva do cabeçote (2 a 3 minutos para cada 1 ERA e ½).

Sendo assim, se área a ser tratada apresentar um diâmetro de 4 cm, o raio será 2 cm e a área, que representa 3,14 x (raio)², será equivalente a 12,5 cm². De acordo com esta área a ser tratada e a ERA do cabeçote (considerar, por exemplo, ERA = 4 cm²), o tempo médio para tratamento será de aproximadamente 4 minutos e o tempo máximo de tratamento será 6 minutos.

Cálculos:

Tempo médio

2 minutos → 6 cm2

x minutos → 12,5 cm2

x = aproximadamente 4 minutos

Tempo máximo

3 minutos → 6 cm2

x minutos → 12,5 cm2

x = aproximadamente 6 minutos

Observação

O cabeçote do ultra-som possui uma área de radiação efetiva (*ERA) menor do que a sua área total. O conhecimento do tamanho da ERA do cabeçote se faz necessário para determinação do tamanho da área de tratamento. A literatura cita que a área de tratamento deve ser 2 a 3 vezes o tamanho da ERA. Sendo assim, este recurso é mais eficiente para tratar pequenas áreas.

* ERA = área da superfície do cabeçote que realmente produz onda sonora.

Para conhecer a ERA do cabeçote, devemos consultar o manual do equipamento.

Importante

Deve-se utilizar agente de acoplamento entre a pele do paciente e o cabeçote a fim de reduzir a reflexão na interface ar-tecido e facilitar a passagem da energia ultra-sônica. O agente acoplador deve:

- Ter baixo coeficiente de absorção;

- Permanecer livre de bolhas de ar durante o tratamento;

- Ser aplicado na pele com o cabeçote em contato com o meio de acoplamento antes de ligar o aparelho;

- Ser preferencialmente gel hidrossolúvel.  

Além de utilizar agente de acoplamento, o cabeçote deve ser movimentado utilizando-se movimentos circulares lentos sobrepostos e padrão de deslizamento longitudinal, a fim de proporcionar uma distribuição uniforme da energia dentro da área a ser tratada, evitando a formação de cavitação instável e pontos quentes.

Freqüência de tratamento

Processos agudos:

- Iniciar a aplicação de US dentro de 48 hs para maximizar o processo de cura.

- O uso deve ser de 1 a 2 vezes por dia, durante 6 a 8 dias até redução dos sintomas (dor e edema).

Processos crônicos:

- Aplicar o US em dias alternados até melhora dos sintomas (até no máximo 14 sesões).

Técnicas de exposição

Técnica de contato direto

• Superfície a ser irradiada é razoavelmente plana sem muitas irregularidades

• Uso de gel de acoplamento entre o cabeçote e a pele do paciente ou formulações farmacológicas com fins terapêuticos (fonoforese- contínuo / 1 MHz)
• US deve atingir a pele em ângulo de 90◦
• Movimentar o cabeçote com movimentos circulares lentos sobrepostos e longitudinais
• Manter o cabeçote o tempo todo em contato com a pele

Técnica de imersão em água

• Indicação
• Área a ser tratada é menor que o diâmetro do transdutor disponível
• Área irregular com proeminências ósseas
• Uso de bacia de plástico, cerâmica ou borracha
• Uso de água de torneira como meio de acoplamento
• Movimentação do cabeçote em paralelo à superfície tratada
• Transdutor deve ser mantido perpendicular à área tratada
• Distância entre o cabeçote e a pele de 0,5 a 1 cm
• Importante: consultar sobre a blindagem do transdutor para aplicação subaquática

Testes utilizados para avaliar o equipamento de ultra-som

1 – Teste para avaliar possíveis alterações no campo acústico

(periodicidade: 1 x por semana):

n  Ultra-som modo contínuo / 1 MHz

n  Colocar 1 mL de água sobre a superfície metálica do cabeçote

n  Observar o feixe ultra-sônico em baixa dose (intensidade de 0,1 W/cm²) – análise qualitativa do campo acústico do feixe US (irregularidades e tamanho da ERA)

2- Teste de cavitação:

n  Ultra-som modo contínuo / 1 MHz

n  Colocar 1 mL de água sobre a superfície metálica do cabeçote

n  Observar o feixe ultra-sônico em baixa dose (intensidade de 0,1 W/cm²)

n  Observar a lenta e constante elevação da intensidade e a qualidade da cavitação

n  Cavitação visível na intensidade de 0,1 W/cm² (modo contínuo)

n  Nebulização da água em intensidades de 1,3 a 1,8 W/cm²

3- Teste para conferir a capacidade de transmissão em relação a um meio

• Circundar o cabeçote com uma fita deixando 2 cm de fita
• Encher o tubo de fita com 1 cm de espessura de gel de US
• Encher o restante com água
• Ajustar a intensidade e observar a bolha (contínuo / 1 MHz / 1,5 W/cm²)
• Repetir o procedimento substituindo o gel pelo meio testado (preferencialmente gel)
• Se a água tem pequena ou nenhuma bolha, seu meio desejado não é bom acoplamento

BIBLIOGRAFIA UTILIZADA

Prentice, W.E. Modalidades terapêuticas em medicina esportiva. São Paulo: Manole, 4º edição, 2002.

Guirro, E; Guirro, R. Fisioterapia dermato-funcional-fundamentos, recursos e patologias. São Paulo: Manole, 2004.

Kitchen, S.; Bazin, S. Eletroterapia prática baseada em evidência. São Paulo: Manole, 2003. 

Aula prática 2 – Termoterapia Superficial

Texto Lorena Babetto

Modalidades terapêuticas Superficiais

1. Infravermelho - Tipo de radiação com ondas eletromagnéticas no espectro infravermelho (comprimento de onda na faixa de 700 a 1200nm).

Radiação – Onda eletromagnética incidindo nos tecidos biológicos, por ser uma onda eletromagnética, com o componente elétrico e o magnético, parte dela será absorvida, parte refletida e parte refratada.

Absorção – Resultado aquecimento superficial por agitação de moléculas, gerando energia cinética que se transformará em calor.

Cuidados – Minimizar a reflexão (colocar a lâmpada de forma perpendicular – 90°).

Distância padrão em torno de 50cm

Tempo: 15 a 20 minutos

Percepção do paciente: tem de estar em uma forma agradável/marcante

Cuidados com os olhos – colocar óculos de proteção ou uma toalha ou até mesmo pedir ao paciente que fique com os olhos fechados.

Retirar todos os objetos metálicos.

Obs.: ter um cuidado muito grande para não provocar queimaduras, caso o paciente sinta desconforto devido à temperatura, basta afastar a lâmpada em até 70cm.

Obs.: Não tem problema aplicar em pacientes com implantes metálicos.

2. Parafina – Recurso muito utilizado na clínica

Transferência de calor para os tecidos superficiais de forma mais lenta, devido ao seu menor calor específico.

Mecanismo de transferência: condução

Temperatura: em torno de 41° a 42°

Tempo: 15 a 20 minutos

Problema: custo e assepsia

Formas de aplicação: Bandagem: submergir a bandagem na parafina já aquecida retirá-la do recipiente e colocá-la em papel filme ou plástico mais fino, em seguida colocar na região a ser tratada. (esse processo deve ser feito da maneira mais rápida possível para não perder calor no momento do preparo). Por fim, colocar uma toalha por cima da parafina, a fim de criar um isolamento térmico.

Pinceladas: Após aquecer a parafina, com um pincel, passar a parafina sobre a pele, formando uma camada. Envolver com plástico filme e criar um isolamento térmico com toalhas.

Luvas ou botas: Após aquecer a parafina, colocar o membro dentro do recipiente da parafina por 2 segundos, retirar esperar 2 segundos. Repetir esse processo por 6 vezes.

3. Fluidoterapia – Recurso pouco utilizado, principalmente em função da relação custo-benefício.

Uso da transferência de calor para estruturas superficiais utilizando partículas de celulose em movimento.

Transferência por convecção (movimento do ar)

Forma de uso: colocar o membro dentro do aparelho e aguardar o tempo necessário.

Tempo: 15-20 minutos.

4. Turbilhão – Pouco utilizado, principalmente em função da relação custo-benefício e necessidade de assepsia adequada.

É um recurso muito interessante por unir 3 estímulos, sendo eles pressão (ativa aferentes sensitivos rápidos, A-beta, que fecham o portão da dor; água quente (transfere calor para o tecido, por meio de condução); Movimento da água (transfere calor para o tecido, por meio da convecção).

Forma de Uso: Colocar o paciente ou o membro lesionado dentro do turbilhão e aguardar o tempo necessário. O paciente pode ser orientado a realizar movimentos da área tratada durante a terapia.

Temperatura: Membros superiores e inferiores em torno de 39°C-40°C

Corpo inteiro: 37°C-38°C

Tempo: 15-20 minutos

Obs.: Como o turbilhão promove uma vasodilatação periférica intensa o paciente pode ter um quadro de hipotensão quando a imersão for de corpo inteiro. Neste caso, basta retirar o paciente da água, deitá-lo em um lugar confortável, com temperatura neutra (resfria-lo com água corrente) e levantar os membros inferiores para auxiliar no retorno venoso. Aguardar um tempo, monitorando a pressão arterial e pedindo relatos do paciente sobre seu estado.

5. Banho de Contraste – É o uso alternado de imersão em água quente e fria alternadamente

Técnica – submergir o membro durante 1 minuto em água quente seguidos de 3 minutos de água fria por 5 vezes consecutivas, finalizando com 1 minuto de água quente.

Temperatura: água quente 39°C

água fria – 10°C-15°C

Indicação: Vasodilatação seguida de vasoconstrição auxiliando na reabsorção do líquido intersticial (reabsorção de edema residual).

Muito utilizado na fase de regeneração/reparo de tecido.

Casos clínicos - Diatermia e Ultrassom Terapêuticos

Capsulite Adesiva

AL é professora de 45 anos de idade. Ela foi diagnosticada com capsulite adesiva no ombro direito e foi encaminhada à fisioterapia. Ela relata rigidez no ombro, com sensação de aperto no final do movimento. Embora consiga realizar a maior parte de suas atividades instrumentais de vida diária, ela relata dificuldade para alcançar coisas altas o que interfere no alcance de objetos em prateleiras altas e tem dificuldade ao vestir roupas apertadas.

O exame objetivo revela restrição de ADM ativa e passiva no ombro direito e restrição passiva glenoumeral de articulação inferior e no deslizamento posterior. Todos os outros testes, incluindo limite de movimentação cervical e de cotovelo, força e sensação das extremidades superiores estavam dentro dos limites de normalidade.

ADM ombro:

Ativa	D	E
Flexão	120º	170º
Abdução	100º	170º
Mão atrás das costas	Direita 5 polegadas abaixo da esquerda
Passiva
Flexão	130º	175º
Abdução	110º	175º
Rotação interna	50º	80º
Rotação externa	10º	80º

Quais são os objetivos de tratamento para essa paciente?

Que tipo de diatermia seria a mais apropriada?

Como seria o melhor posicionamento da paciente durante o tratamento?

Quais as contra-indicações deveriam ser averiguadas antes da intervenção?

Quais parâmetros (dose, tempo de tratamento) e técnica utilizada para a terapia?

O que deveria ser feito além da diatermia?

Qual (is) parâmetro(s) o fisioterapeuta deveria utilizar para acompanhar a evolução do quadro?

Ultrassom terapêutico

AC é uma mulher de 20 anos, estudante universitária. Ela sofreu ruptura completa de tendão calcâneo esquerdo 6 semanas atrás enquanto jogava voleibol, e o tendão reparado cirurgicamente 2 semanas depois. Ela foi encaminhada à fisioterapia com o objetivo de retornar à prática esportiva o mais rápido possível, livre de dor. Ela referiu discreto desconforto no local da incisão cirúrgica que aumenta quando anda. Sua perna ficou em uma tala gessada e AC andou sem descarga de peso sobre a perna esquerda, usando auxílio bilateral de muletas, durante 4 semanas no pós-operatório. A tala foi removida ontem, e ela foi instruída a andar realizando descarga parcial de peso de acordo com a tolerância, usando “bota” de salto. Ela foi instruída a evitar corridas e saltos por mais 6 semanas.

Nos testes e medidas, a paciente apresentou restrição de ADM passiva para dorsiflexão de -15º na perna esquerda comparados com +10º na direita. Há também leve edema, rigidez e vermelhidão na área da incisão cirúrgica e atrofia da panturrilha esquerda.  Todas as demais medidas estão dentro dos limites de normalidade.

Perguntas:

1.     O que o edema, a rigidez e o eritema indicam?

2.     Como o ultrassom pode ajudar esta paciente?

3.     Que contra-indicações deveriam ser verificadas antes de aplicar o ultrassom nesta cliente?

4.     Descreva a técnica, parâmetros ajustáveis, cuidados a serem tomados e posicionamento durante a aplicação da técnica.