DIATERMIA

Pollyanna Oliveira

POR ONDAS CURTAS

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

A diatermia por ondas curtas (OC) é uma radiação não-ionizante usada por fisioterapeutas para enviar calor e “energia” para tecidos situados profundamente.

Fig.1 Aparelhos de ondas curtas.

A diatermia fisioterapêutica usa as bandas de onda de radiofreqüência de 27,12 MHz. Essa freqüência de 27,12 MHz é usada para prevenir a interferência de outras bandas de freqüência que são usadas nas comunicações.

A energia eletromagnética das ondas curtas tem um efeito muito pequeno no tecido vivo propriamente dito. Contudo, a presença de um campo eletromagnético (como nas OC) cria correntes elétricas diminutas e um campo magnético dentro dos tecidos. São esses os responsáveis pelos efeitos fisiológicos, tais como o aumento da temperatura dos tecidos.

Um campo elétrico é estabelecido na presença de cargas elétricas. Uma partícula carregada eletricamente, tal como um elétron ou próton, colocada dentro desse campo experimentará uma força. Em materiais eletricamente condutivos, como os tecidos vivos, essas forças resultarão na produção de correntes elétricas.

Um campo magnético é produzido por uma carga elétrica em movimento e, como os campos magnéticos exercem forças sobre as outras cargas em movimento, uma corrente elétrica alternada iniciará a produção de um campo magnético que por sua vez pode iniciar a produção de uma corrente induzida.

Tanto os campos elétricos como os magnéticos são produzidos em tecidos humanos sujeitos às OC (campo elétrico maior que magnético). Durante a aplicação de OC o paciente torna-se parte do circuito elétrico através do uso de eletrodos do tipo capacitivo ou bobina de indução.

A absorção de energia de radiofreqüência

A elevação da temperatura do tecido durante a aplicação de OC depende de um fator conhecido como taxa de absorção específica (TAE). A TAE é a taxa com que a energia é absorvida por uma massa de tecido conhecida e é calculada em unidades de watts por quilograma (W/Kg). A concentração do campo elétrico será mais alta nos tecidos com maior condutividade. Os tecidos vivos podem ser considerados como consistindo em três tipos moleculares: moléculas com carga, moléculas dipolares e moléculas não polares. Tecidos diferentes contêm proporções variadas dessas moléculas, o que influencia a condutividade.

Produção de calor nos tecidos

Moléculas com carga

Dentro dos tecidos vivos há abundância de moléculas com carga – principalmente íons e certas proteínas. A exposição a um campo de OC faz com que as moléculas com carga sejam aceleradas ao longo das linhas de força elétrica. O campo de alta freqüência faz com que as moléculas com carga oscilem em torno de uma posição média, convertendo a energia cinética em calor. O tecido que contem altas proporções de moléculas com carga será, na teoria, o mais aquecido durante o tratamento com OC.

Moléculas dipolares

As moléculas dipolares encontradas nos tecidos vivos consistem principalmente em água e algumas proteínas. Elas podem também ser afetadas pelos campos elétricos. O campo de OC alternado causa rotação dessas moléculas a medida que a carga das placas se altera rapidamente. O aquecimento se dá como resultado do atrito entre moléculas adjacentes. Ward (1980) descreve esse processo como um meio moderadamente eficiente de aquecimento.

Moléculas não polares

As células adiposas são um exemplo de moléculas não polares. Embora as moléculas não polares não tenham íons livres ou pólos com cargas, elas ainda respondem à influência do campo de OC. Durante a exposição às OC a nuvem de elétrons se torna distorcida, porem é produzida uma quantidade desprezível de calor.

Qualquer tecido altamente vascularizado é um bom condutor (alto conteúdo iônico em solução e íons livres).

Diatermias por ondas curtas pulsadas (OCP)

Alguns aparelhos de OC permitem que a energia eletromagnética seja aplicada ao paciente em disparos curtos de energia. As características físicas das OCP e OC são idênticas, sendo a única diferença o fato de o campo ser interrompido ou pulsado.

Quando são usadas OCP isso significa que há períodos nos quais nenhuma OC é emitida e o paciente recebe uma dose mais baixa de OC; e consequentemente os tecidos são sujeitos a uma carga térmica mais baixa. Portanto, o conceito que escora as OCP é dar aos tecidos uma carga de energia na forma de campo eletromagnético sem que os tecidos precisem tolerar uma carga térmica. Low (1995) teoriza isso do seguinte modo: “a energia simplesmente ‘agita’ os íons, moléculas, membrana e a atividade metabólica das células; desse modo são aumentadas as taxas gerais de fagocitose, transporte através das membranas celulares, atividade enzimática etc.”; contudo, não há evidencias que dêem suporte a essa explicação.

Dependendo das características do aparelho que está sendo usado, pode ser possível variar a duração do pulso de OC ou a duração do espaço entre os pulsos de OC. As três principais variáveis sob controle do terapeuta são:

· freqüência de repetição de pulso

· duração do pulso

· pico de potencia do pulso.

Alterações térmicas: padrões de aquecimento produzidos com diferentes técnicas de aplicação

Alguns autores sugerem que diferentes técnicas de aplicação afetam a profundidade com que o aquecimento é produzido.

Varrier, Ashby e Crawford (1978) confirmam que a técnica capacitiva (técnica contraplanar) e a indutotermia (20 minutos na dose máxima tolerável) levam a aumentos significativos na temperatura cutânea e intramuscular, enquanto uma dose mínima de aplicação de OC por indutotermia produz significativamente mais aquecimento que a técnica capacitiva. Assim, o método de indutotermia parece ser um meio mais eficiente de transferir e energia.

Em um estudo de Murray e Kitchen (2000), um grupo de estudantes saudáveis relatou uma sensação térmica definida quando era aplicada uma potência média de 21,19 (± 8,27) W na coxa usando o método indutivo. A parte do corpo aquecida afeta a percepção de sensação térmica. Bricknell e Watson (1995) também encontraram que os indivíduos relatavam uma sensação uma sensação térmica definida durante as OCP, porém nesse momento a potência média era de apenas 10,88 W. A razão para uma sensação térmica similar ser relatada a uma dose mais baixa que no experimento de Murray e Kitchen pose ser porque, nesse experimento, as OCP eram aplicadas continuamente por 20 minutos, enquanto Murray e Kitchen interrompiam as OCP a cada 2 minutos para fazer a leitura da temperatura, mas também permitiam que algum calor se dissipasse.

O que esses estudos mostram é que as OCP são capazes de produzir o efeito de aquecimento. Para obter um tratamento não-térmico, portanto, a saída média de potência precisa ser mantida baixa.

Em resumo, tanto OC como OCP podem ser usadas para aquecer tecidos profundos e ambas são mais efetivas do que os agentes de aquecimento por condução (bolsas quentes ou parafina) no aquecimento de tecidos intramusculares situados profundamente.

Dose

A escolha da dose para aplicação de OC e OCP tende a ser no sentido de uma dose mais baixa para condições mais agudas e uma dose mais alta para condições crônicas. A necessidade de estabelecer a dose ótima para o uso no tratamento é um exemplo da informação básica que precisa ser estabelecida antes que os experimentos clínicos sejam considerados, já que uma dose inapropriada pose resultar na ausência de feitos de tratamento.

EFEITOS TERAPÊUTICOS DE OC E OCP

Efeitos térmicos

O principal efeito das OC assim como das OCP é o aquecimento dos tecidos. A decisão quanto a usar OC pode ser apropriada se o resultado de tratamento desejado for produzir aquecimento dentro dos tecidos profundos, já que tem sido relatado que:

• aumenta o fluxo sanguíneo
• assiste na resolução da inflamação
• aumenta a extensibilidade do tecido colagenoso profundo
• diminui a rigidez articular
• alivia dor e espasmo nos músculos profundos (Kloth e Ziskin, 1990)

Alterações não-térmicas

As OCP podem ter um efeito adicional que tem sido denominado efeito atérmico, que se baseia na sugestão de que os agentes eletrofísicos podem influenciar os mecanismos que levam à comunicação celular. Tsong (1989) sugere que as células se comunicam tanto por meios químicos como pela influência de se sinais elétricos, físicos e acústicos e pensa-se que os agentes eletrofísicos podem produzir algumas alterações fisiológicas através desses mecanismos.

EFEITOS CLÍNICOS DE OC E OCP

Diversos estudos realizados demonstram bons resultados na observação dos seguintes efeitos:

• Regeneração de tecidos moles
• Resolução de hematomas
• Analgesia
• Regeneração nervosa

Contudo, até o momento presente, a literatura sobre OC e OCP não está suficientemente bem desenvolvida para permitir que sejam tiradas conclusões inequívocas. As metodologias relatadas não permitem a exclusão de diversas variáveis como explicações possíveis para os resultados apresentados.

APLICAÇÃO DE OC

Técnica capacitiva

Existem dois tipos diferentes de eletrodos para aplicação do método capacitivo de OC ao paciente.

• Placas metálicas flexíveis (eletrodos maleáveis). Os eletrodos flexíveis são folhas metálicas chatas cobertas com uma camada espessa de borracha (Fig.2). Eles são geralmente colocados embaixo ou em torno da parte do corpo que requer tratamento. Um material como o feltro é usado para assegurar que seja mantido espaço suficiente entre o eletrodo e o paciente.

Fig. 2 Eletrodos flexíveis

• Discos metálicos rígidos. Os eletrodos de disco são eletrodos metálicos chatos, arredondados, envolvidos por uma cobertura plástica transparente. Eles são usados muito mais comumente do que os eletrodos flexíveis.

Fig. 3 Eletrodo tipo disco

Diretrizes para escolha e colocação do eletrodo

• Os eletrodos devem ser de tamanho igual, assim a aquecimento acontecerá de maneira uniforme e o campo elétrico será regular.
• Devem, também, ser um pouco mais largos do que a parte do corpo, pois o campo elétrico é menos uniforme na margem das placas.
• Além disso, devem ficar em ângulo reto e, desse modo, paralelos à superfície da pele. Quando o eletrodo está perto demais da pele pode ocorrer aquecimento superficial intenso.

Arranjo dos eletrodos

Há três arranjos principais para os eletrodos usados na técnica capacitiva:

· Aplicação contraplanar (transversa). É colocado um eletrodo de cada lado do membro.

Fig. 4 Aplicação contraplanar

· Aplicação coplanar. Os dois eletrodos são colocados do mesmo lado do membro. Se os eletrodos são colocados mais próximos do que a distância entre os eletrodos e a pele, o campo passará diretamente entre os eletrodos e não ocorrerá tratamento do tecido.

Fig. 5 Aplicação coplanar

· Aplicação longitudinal. Um eletrodo é colocado de cada lado do membro. A meta dessa colocação é permitir que o campo elétrico seja orientado na mesma direção dos tecidos.

Aplicação indutiva

Com base na lei de indução eletromagnética, um campo magnético é gerado sempre que uma corrente elétrica flui em um material. O campo magnético gerado induz correntes secundárias – correntes em redemoinho – no material. As correntes em redemoinho podem resultar em um aumento na temperatura do tecido e a sabedoria comum afirma que os correntes em redemoinho produzem efeitos fisiológicos.

As OC pelo modo indutivo podem ser administradas usando dois aplicadores diferentes. O aplicador mais comumente usado é o indutivo (bobina) (Fig. 6). O cabo de OC é pré-torcido e envolvido por um tambor isolante. O tambor é colocado perto da parte do corpo que requer tratamento de modo que a bobina fica paralela à superfície da pele. É gerada uma corrente elétrica dentro do aparelho e passada através da bobina. O campo magnético associado a essa corrente é produzido em ângulo reto com a direção do fluxo de corrente e é portanto, dirigido para dentro da parte do corpo, onde correntes e,m redemoinho são estabelecidas.

Fig. 6 Método de aplicação tipo bobina

O segundo método, agora relativamente raro, envolve enrolar um cabo isolado em torno do membro a ser tratado (Fig. 7). A distância correta entre a pele e o espiral é obtida cobrindo o membro com várias camadas de toalha.

Fig. 7 Método de aplicação tipo espiral

Dosagem

Tratamentos térmicos

Os parâmetros usados para descrever OC devem incluir freqüência, potência, tempo de irradiação, método de aplicação e tipo de campo usado quando for usada a terapia com ondas contínuas. No caso da terapia pulsada, além dos parâmetros anteriormente citados, verifica-se também pico de potência, potência média, força do pulso e período de repouso ou número de pulsos por segundo.

O uso da sensibilidade térmica para avaliar a dose de OC

Um método convencional de determinar a dose é pedir ao paciente que relate a sensação térmica. Delpizzo e Joyner (1987) dividem as doses de OC em três categorias:

• Alta – claro aumento de calor
• Média – os efeitos térmicos são fracos, porém ainda aparentes
• Baixa – os efeitos térmicos não são observáveis, embora tenham sido relatados efeitos fisiológicos nessas doses.

As declarações do paciente sobre a sensação térmica são relatos de temperatura na pele e não nos tecidos profundos.

Mesmo quando um paciente relata “uma sensação muito leve de calor” esse nível de dosagem pode ser alto demais se a sua descriminação sensorial térmica estiver abaixo do ideal devido a uma patologia ou ao local anatômico. Por isso, o terapeuta precisa estar ciente que há um risco potencial de causar dano tissular e assegurar que a dose máxima que o paciente receba cause apenas uma leve sensação de aquecimento.

Dose de OCP

Na teoria, sugere-se que as condições agudas devem ser tratadas com uma dose baixa e condições mais crônicas com uma dose alta. Para dar a um paciente uma baixa dose de OCP, a freqüência de repetição de pulso, a duração de pulso e o pico de potência do pulso devem ser os mais baixos possíveis. Se a intenção for aplicar uma alta dose de OCP, as variáveis acima devem ser máximas. Contudo, a mesma potência média de OCP pode ser emitida usando diferentes combinações das variáveis acima.

Procedimentos para o tratamento

Os procedimentos de aplicação devem assegurar o máximo de segurança para o paciente e o operador.

Prepare o paciente

• Examine a sensibilidade térmica e dolorosa do paciente
• Exclua contra-indicações
• Remova todos os objetos metálicos da área de tratamento, auxílios auditivos, bandagens e roupas
• Assegure que a pele esteja seca
• Peça ao paciente para relatar imediatamente qualquer sensação percebida durante o tratamento.

Prepare o aparelho

• Assegure que os cabos estejam conectados corretamente e posicionados de maneira que não encostem em superfícies metálicas (assim como os aplicadores)
• Verifique o alinhamento do aplicador de modo apropriado para transferência máxima de energia
• Garanta a proteção das gônadas contra a radiação.

Durante o tratamento

Assim que a unidade é ligada o operador deve:

• permanecer a pelo menos a 1 m dos eletrodos e 0,5 m dos cabos
• assegurar um posicionamento correto do paciente
• impedir a aproximação de outras pessoas nas proximidades do aparelho.

CONTRA-INDICAÇÕES

· Marcapassos

· Metal nos tecidos ou fixadores externos

· Sensação térmica comprometida

· Pacientes que não cooperam

· Gestação

· Áreas hemorrágicas

· Tecido isquêmico

· Tumores malignos

· Tuberculose ativa

· Trombose venosa recente

· Paciente piréxico

· Áreas da pele afetadas por sessões de raios X.

· Epífise em crescimento (não é absoluta, deve ser tratada com cuidado)

POR MICROONDAS

A diatermia por microondas, embora mais profunda do que o aquecimento superficial não é tão profunda quanto as ondas curtas capacitivas ou o aquecimento por ultra-som. Além disso, as microondas produzem alguns efeitos não-térmicos.

Fig. 8. Aparelho de microondas.

Natureza das microondas

O grupo de radiações eletromagnéticas conhecido como microondas ocupa aquela parte do espectro eletromagnético que se estende de comprimentos de onda de 1 m (freqüência de 300 MHz) até 1 mm (300 GHz).

Comportamento físico

Ao alcançar a superfície do corpo as microondas inicialmente radiadas podem ser absorvidas, transmitidas, sofrer refração ou reflexão de acordo com as leis ópticas das radiações. Esses comportamentos determinam a distribuição de energia dentro do corpo.

Fig. 9 Campo de irradiação formado pelas microondas

As características de propagação das microondas são primeiro determinadas através do comprimento de onda e freqüência da energia. Enquanto a penetração é inversamente proporcional ao seu comprimento de onda.

Composição do tecido e absorção das microondas

A energia de microondas tem a predisposição de penetrar os tecidos com baixa condutividade elétrica e ser absorvidas em tecidos com alta condutividade.

O efeito das microondas nos tecidos com baixo conteúdo de fluido (relativamente avasculares), como a gordura, proporcionar algum aquecimento, mas não tanto quanto nos tecidos altamente vascularizados.

A interface pele-ar limita de forma mais significante a capacidade de aquecimento profundo das microondas. A reflexão pode aumentar o aquecimento da gordura imediatamente sobre o músculo.

Embora, na teoria, as microondas sejam capazes de passar através do osso, na prática, a energia é fortemente impedida de entrar no osso devido à reflexão significativa na sua superfície.

Relação entre comprimento de onda e absorção de microondas

O grau de penetração das microondas é proporcionar ao seu comprimento de onda e, assim, inversamente proporcional à sua freqüência.

A proporção entre o calor desenvolvido no músculo e o aquecimento total de gordura e músculo, denominada profundidade de penetração, é um meio conveniente de medir a eficácia do aquecimento profundo.

Leis das radiações por microondas

Somente as radiações que são absorvidas podem ser consideradas como tendo algum potencial de efeito terapêutico. A transmissão, refração e reflexão modificam somente o local no qual a energia é eventualmente absorvida.

As microondas obedecem a lei do quadrado inverso da distância:

A intensidade da radiação que incide sobre a unidade da área de superfície do corpo é inversamente proporcional ao quadrado da distância entre a fonte de energia e a superfície.

EFEITOS BIOLÓGICOS DAS MICROONDAS

Assim como as ondas curtas, as microondas apresentam efeitos térmicos e não-térmicos.

Evidencias de eficácia clínica

Weinberger et al. (1989) sugeriram que o calor pode potencializar os efeitos de agentes antiinflamatórios concorrentes no caso de pacientes com artrite reumatóide. Lehmann et al. (1970) e Wright e Johns (1961) relataram o aumento da extensibilidade dos tecidos colagenosos e redução na rigidez articular, consecutivamente. Lateur, Stonebridge e Lehmann (1978) demonstraram o alongamento do músculo quadríceps retraído.

DOSAGEM

O tratamento seguro com microondas requer primeiro que o paciente tenha sensibilidade normal à dor e temperatura na pele. A dosagem escolhida, que deve ser baseada na gravidade, tipo e progresso do distúrbio, é determinada do mesmo modo que na diatermia por ondas curtas.

TRATAMENTO E CONTRA-INDICAÇÕES

Os princípios de tratamento, assim como as contra-indicações, são similares àqueles para diatermia por ondas curtas.

BIBLIOGRAFIA

· Sheila Kitchen (2003) ELETROTERAPIA - Prática Baseada em Evidências.