TENS ESTIMULAÇÂO ELETRICA TRANSCUTÂNEA

Luiz Fernando Magalhães

Karen Núbia Faria

Laís silva França

A TENS é usada principalmente para o manejo sintomático de dor crônica e aguda de origem benigna quadro (walsh, 1997 a; Woolf e Thompson, 1994). Contudo a TENS também é usada no tratamento paliativo para lidar com a dor causada por doença óssea metastática e neoplasias (Thompson e Filshie, 1993). Alega-se também que a TENS exerça também efeitos antieméticos  e favoreça a regeneração de tecidos, embora seja usada com menor freqüência nessas ações (walsh, 1997b).  Durante aplicação da TENS, são geradas correntes pulsadas por um gerador de pulso portátil e essas são enviadas através da superfície intacta da pele por meio de placas condutoras chamadas eletrodos. O modo convencional de administrar TENS é usar as características elétricas que ativam seletivamente fibras “táteis” de diâmetro largo (A beta) sem ativar fibras nociceptivas de menor diâmetro A gama e C. As evidências sugerem que isso produzirá alívio da dor de um modo similar ao “esfregar o local da dor”. Na prática, a TENS convencional é emitida para gerar uma parestesia forte, porém confortável. Na medicina, a TENS é a eletroterapia mais freqüentemente  usada para produzir alívio da dor. É popular por não ser invasiva, ser fácil de administrar  e ter poucos efeitos colaterais ou interações medicamentosas.  

 

Quadro condições médicas comuns nas quais a TENS tem sido usada

Efeitos analgésicos da TENS Alívio da dor aguda ®Dor pós-aperatória ®Dor obstétrica ®Dismenorréia ®Dor musculoesquelética ®Fraturas ósseas ®procedimentos dentários Alívio da dor crônica ®Lombar ®Artrite ®Coto e dor fantasma ®Neuralgia pós-herpética ®Neuralgia trigeminal ®Lesão de nervos periféricos ®Causalgia ®Angina pectoris ®Dor facial ®dor óssea metastática Efeitos não analgésicos da TENS Efeitos antieméticos ®Náusea pós operatória associada em medicamentos opióides               ®Náusea associada com quimioterapia ®Enjôo matinal ®Enjôo por movimento/viajem Melhora do fluxo sanguíneo ®Redução da isquemia devido a cirurgia reconstrutiva ®Redução dos sintomas associados com doença de Raynaud e neuropatia diabética ®Melhora da regeneração de feridas e úlceras

Apesar de a unidade de TENS poder provocar contrações musculares seu principal uso, se não o único é controlar a dor. A TENS diminui a percepção da dor pelo paciente, reduzindo a condutividade e a transmissão dos impulsos dolorosos das pequenas fibras de dor para o SNC. Afetando as grandes fibras motoras, a TENS pode interferir no padrão normal de proteção do músculo (Espasmo Muscular), reduzindo ainda mais os estímulos dolorosos. A freqüência e a duração do pulso, combinadas com a intensidade da corrente, ativam respostas em diferentes níveis de modulação da dor. A determinação dos parâmetros exatos para a utilização da TENS. Para se obter o resultado desejado, a combinação dos parâmetros de saída é mais importante do que qualquer outro parâmetro isolado.

Os principais tipos de TENS descritos na literatura são TENS acupuntura, TENS convencional, e TENS breve-intensa. Atualmente a TENS convencional continua sendo o método mais comumente usado para emitir correntes na prática clínica.

TENS convencional

A meta da TENS convencional é ativar seletivamente fibras Abeta de diâmetro largo sem ativar concorrentemente fibras de pequeno diâmetro A gama e C(relacionadas com a dor) ou eferentes musculaturas. As evidências de estudos de em animais e humanos suportam a hipótese de que a TENS convencional produz analgesia segmentar, com início e sessão rápidos, localizada no dermátomo, teoricamente correntes pulsadas de alta freqüência e alta intensidade seriam mais efetivas para ativar seletivamente fibras de diâmetro largo, embora na prática isso se consegue sempre que o usuário de TENS relata estar experimentando uma parestesia confortável dos eletrodos.

Durante a TENS convencional as correntes são geralmente emitidas com uma freqüência entre 10 e 200p. p.s. com duração de 100 -200us e amplitude de pulso dosada para produzir uma parestesia forte, porém não dolorosa. Como as fibras de diâmetro largo têm períodos refratários curtos elas podem gerar impulsos nervosos com altas freqüências. Isso significa que são mais capazes de gerar descargas de impulsos nervosos de alta freqüência quando são emitidas correntes de alta freqüência. Assim, uma maior quantidade de disparos aferentes é produzida nas fibras nervosas de diâmetro largo quando são usadas em altas freqüências (10-200p. p.s.) O padrão de emissão de pulso é geralmente contínuo, embora a TENS convencional  possa também ser conseguida emitindo os pulsos em ‘disparos” ou “trens” e isso tem sido descrito por alguns autores como TENS pulsado burst  (walsh, 1997c; Woolf e Thompson, 1994). É provável que a TENS contínua e a TENS burst produzam efeitos similares quando aplicadas de modo intenso, porém confortável, sem abalos musculares concorrentes

TENS acupuntura

A maioria dos comentaristas acredita que a TENS acupuntura deve ser definida como a indução de contrações musculares fásicas, porém não-dolorosas, nos miótomos relacionados com a origem da dor (Eriksson e Sjolound, 1976; Johnson, 1998; Meyerson, 1983; Sjolound, eriksson e Loeser, 1990; Walsh, 1997c;Wolf eThompson, 1994). O propósito da TENS acupuntura é ativar seletivamente fibras de pequeno diâmetro  (Agama ou do grupo III) que se originam nos músculos (ergorreceptores) através da indução de abalos musculares fásicos. Assim, a TENS é emitida sobre os pontos motores para ativar eferentes A alfa de modo a gerar um abalo muscular fásico que resulte na atividade de ergorreceptores. Os pacientes relatam desconforto quando são usados pulsos de baixa freqüência ao invés de trens de pulso para gerar abalos musculares (Eriksson e Sjolund, 1976). As evidências sugerem que a TENS acupuntura produz analgesia extra-segmentar de uma maneira similar a sugerida para acupuntura.

TENS breve-intensa

A meta da TENS breve-intensa é ativar aferentes cutâneos Agama de pequeno diâmetro, emitindo a TENS sobre nervos periféricos que se originam no local da dor em uma intensidade que seja apenas tolerável para o paciente (Jeans, 1979; Melzack, Vetere e Finch, 1983). Assim a TENS é emitida sobre o local da dor ou feixe nervoso principal de onde se origina a dor  usando correntes de alta freqüência e alta intensidade que são apenas toleráveis para o paciente. Como a TENS breve-intensa age em parte como um contra-irritante, essa pode ser emitida apenas por um curto período de tempo, mas pode ser útil em pequenos procedimentos cirúrgicos tais como troca de curativos e remoção de suturas. Tem se mostrado que a atividade nos aferentes cutâneos Agama induzida pela TENS breve –intensa produz bloqueio periférico da atividade dos aferentes nociceptivos e anallgesia segmentar e extra-segmentar.

TENS de alta Freqüência

O tratamento convencional com TENS, aplicada com uma freqüência de pulso elevada, pulso de curta duração e intensidade no nível sensorial, ativa o portão do modulador da dor no nível de medula espinhal. Os impulsos dolorosos são transmitidos ao longo dos nervos de pequeno diâmetro, amielinizados e de transmissão lenta, ao passo que a informação sensorial não dolorosa percorre mais rapidamente os neurônios de diâmetro maior. Quando se aplica TENS elevada durante um longo período, deve se levar em consideração a acomodação. Se os parâmetros de estimulação são mantidos constantes, o sistema nervoso pode se adaptar ao estimulo inalterado.

A TENS elevada é eficaz no tratamento de lesão aguda de tecido mole, mas deve-se tomar cuidado para não ocorrerem contrações musculares indesejáveis. A TENS elevada também é empregada no tratamento de dor associada com distúrbios musculoesqueléticas dor pós operatório, condições inflamatórias e dor miofascial.

TENS de baixa freqüência

A TENS de baixa freqüência é aplicada a freqüência de pulso baixa (dois a quatro pps), longa duração de fase e em intensidade de nível motor, sessões de tratamento que durem no mínimo 45 minutos. Esses parâmetros de estimulação ativam as fibras motoras e os nosciceptivos de pequeno diâmetro. Admiti-se que o alivio da dor obtido com este método ocorra em razão da liberação de Beta-endorfinas.

TENS de baixa freqüência e de alta intensidade estimula a glândula hipófise a liberar substancias químicas que estimulam a produção de Beta endorfinas que reduzem a dor.

Durante um tempo depois do tratamento, é possível que um alivio real da dor não seja sentido, mas os efeitos duram muito mais que com o emprego do TENS elevada. TENS baixa pode ser utilizada no tratamento de dor crônica, dor provocada por lesão de tecidos profundos, dor miofascial e dor causada por espasmo muscular.

TENS breve intensa Neste método de aplicação, TEM é liberada em freqüência de pulso elevada (maios que 100 pps), pulso de longa duração e intensidade no nível motor, com sessões de tratamento variando de poucos segundos a poucos minutos.

O alivio da dor é obtido por mecanismos de ativação localizados no tronco cerebral, que amortecem ou amplificam os impulsos dolorosos. Embora algumas vezes este protocolo de aplicação seja denominado de TENS de nível nocivo, a verdadeira estimulação em nível nocivo não é, na verdade, obtida, porque a limitada duração de fase dos geradores de TENS é muito curta para ativar as fibras C.

Com este protocola de TENS, o alivio da dor é obtido por meio da formação de uma alça de retroalimentação negativa dentro do sistema Nervoso central. A estimulação intensa ativa os mecanismos neurais ascendentes que ao alcançarem o cérebro deixam a pessoa consciente da dor provocada pela estimulação. Durante a passagem do impulso pelo mesencéfalo a liberação de opiáceos endógenos que causam supressão da dor.Com este protocolo de aplicação, consegue-se um elevado nível de analgesia mas os efeitos são os mais transitórios do que os obtidos com TENS elevada e baixa. Como esta técnica oferece uma curta duração de alivio da dor, ela é recomendada para redução da dor antes de exercícios de reabilitação.

Posição dos eletrodos

        Como a TENS convencional  operam através de um mecanismo segmentar, os eletrodos de TENS são colocados de modo a estimular às fibras A beta que entram no mesmo segmento espinhal que as fibras nociceptivas associadas com a origem da dor. Assim, os geralmente se conseguem aplicando um eletrodo de cada lado da lesão ou área dolorosa. Os eletrodos devem sempre ser aplicados na pele inervada e saudável. Se não é possível emitir correntes dentro do local da dor devido à ausência da parte do corpo após uma amputação, por causa de uma lesão de pele ou a sensibilidade alterada da pele, os eletrodos podem ser aplicados aproximadamente sobre o tronco nervoso principal que se origina o local da dor. De modo alternativo, os eletrodos podem ser aplicados sobre a medula espinhal  nos segmentos espinhais relacionados á origem as dor.

        A colocação acurada das placas pode levar tempo. Berlant (1984) descreveu um método útil  d determinar os locais ideais para os eletrodos de TENS. O terapeuta aplica um dos eletrodos de TENS em um local potencial do paciente. O segundo eletrodo é mantido na mão do terapeuta, que usa o dedo indicador para sondar a pele do paciente até localizar o melhor local para o segundo eletrodo. Quando o aparelho de TENS é ligado e a amplitude lentamente aumentada, o paciente e /ou o terapeuta sentirão a parestesia pela TENS quando o circuito for fechado tocando a pele do paciente. Á medida que o terapeuta sonda a pele do paciente com o dedo indicador, a intensidade da parestesia pela TENS aumentará sempre que os nervos da pele do paciente correrem superficialmente. Isso ajudará a determinar um local efetivo para o eletrodo.

Contra-indicações

®Dor não diagnosticada (a menos que seja recomendada por um profissional médico) ®Marca passos (a menos que recomendada por um cardiologista) ®Doença cardíaca (a menos que recomendada por um cardiologista) ®Epilepsia (a menos que seja recomendada por um profissional médico) ®Gestação - primeiro trimestre (a menos que recomendada por um profissional médico) -sobre o útero Não aplique TENS: ®Sobre o seio carotídeo ®Sobre pele danificada ®sobre pele disestésica ®internamente (boca)

Bibliografia

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GUIRRO, E.; GUIRRO, R. Fisioterapia dermato-funcional-fundamentos e recursos patologias.

PRENTICE. W. E. Modalidades terapêuticas para fisioterapeutas.

AGNE, J. E. Eletrotermoterapia teoria e prática: Desde “Instrumentos multidimensionais de avaliação das qualidades da dor” até “Estimulação elétrica nervosa transcutânea – Tens”. p. 114 a 142.